肩关节风湿性关节炎

风湿病是与乙型溶血性链球菌感染有关的免疫性疾病，是一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏和关节。

(一)流行病学

发病率男女无明显差别。首次发病常常在儿童及青少年时期，以7～16岁学龄期儿童较多见，8岁左右为发病高峰，而3岁以下的婴幼儿及30岁以上的成年人则极为少见。

本病的发病与人群的生活条件关系密切。居住拥挤、营养不良和缺医少药的环境有利于溶血性链球菌能够生长繁殖，从而促进本病的流行。青霉素的使用和链球菌咽喉炎治疗原则的确立使风湿热的死亡率大大降低；近十年来，随者医疗条件的改善，风湿热的发病率在全世界范围内呈直线下降趋势，在发达国家几乎消失，而发展中国家也明显减少。除了社会因素以外，宿主易患性及链球菌毒力的改变也有一定关系。

(二)病因

病因迄今未明，考虑与乙型A组溶血性链球菌感染有关，是由乙型溶血性链球菌引起的变态或过敏反应。

(三)生理病理

全身结缔组织的胶原纤维受累。基本病变包括炎症的一般变化和具体特征性的风湿小体——胶原纤维素样肿胀和变性以及炎性细胞浸润所形成的肉芽肿。病理分为变性渗出期、增殖期和硬化期，三期可交叉存在，反复发作。关节病变以渗出性为主。

(四)临床表现

发病前1～3周多数患者有上呼吸道感染病史。发病时自觉乏力、纳差和发热，可有关节炎、心肌炎、心内膜炎和心包炎、皮下小结和环形红斑，儿童可有舞蹈病症状。关节炎急性发病时表现为游走性多关节炎，常累及髋、膝、肩等大关节，各关节可同时发病，也可相继发病。肩关节以盂肱关节为主，局部红、肿、热、痛，外展、内旋活动多受限。症状一般持续2～4周。急性症状消退后，关节功能一般可完全恢复，无畸形和强直残留，但症状可反复发作。儿童症状多较成人轻微。

(五)诊断标准

患者发病前多有上呼吸道感染史，发病时表现为心脏炎、游走性多关节炎、皮下小结、环形红斑和舞蹈病。实验室检查白细胞计数增高，中性粒细胞增多，红细胞和血红蛋白轻度减少。咽拭子培养链球菌阳性，抗链球菌抗体增高(ASLO＞500U)，抗链球菌激酶ASK＞80U，血沉和C反应蛋白明显增高。心电图PR间期延长。长期无法确诊者可通过肩关节镜检查辅助诊断。

(六)鉴别诊断

本病主要与类风湿性关节炎鉴别，后者虽有发热、关节炎，血沉增快。但关节炎多先发生于手足小关节，后期常残留关节畸形和功能障碍，很少累及心脏。X线表现为关节面破坏，临近骨质受侵，囊样变和骨质疏松。