剥脱性骨软骨炎

1870年Konig首先定名。病因尚未明确。本病的特点是关节特定部位的一块骨软骨关节面完全或部分分离。最常发生在膝关节，股骨内髁是易发部位，占85%，特别是内髁，是典型的发病部位，外髁占15%。膝关节剥脱性骨软骨炎的发生率，男性是女性的2倍。发病年龄通常在15～20岁左右，10岁以下患者或30岁以上者发病较少。

(一)病因

剥脱性骨软骨炎的病因是有争论的。主要的学说有：①膝关节的损伤；②局部缺血；③骨骺内的异常骨化；④遗传因素。

1.损伤 直接或间接损伤是造成剥脱性骨软骨炎的原因，直接的暴力造成关节面软骨或软骨下骨的骨折。来自关节内紊乱的内源性损伤，像髌骨脱位，半月板撕裂和后十字韧带断裂造成的膝关节不稳定都提示有剥脱性骨软骨炎的存在。

2.局部缺血 在股骨髁受累部位末梢动脉的阻塞，可促进软骨和骨的分离，Warmn-Jones认为，全身的异常，可以是末梢动脉的血栓形成或栓塞的原因，Enneking研究了软骨下骨的血供应，发现软骨下动脉终末支的吻合支很少。因此，栓塞可造成关节软骨下的楔形区域骨的坏死。坏死骨的吸收是血管床和间充质细胞向内生长的结果。在存活骨和坏死的楔形骨之间产生肉芽组织。这一楔形骨被保持完整的关节软骨所覆盖。损伤可引起关节软骨的骨折，导致松动和楔形骨的分离。

3.骨骺内的异常骨化 骨骼发育成熟的患者和骨骺未闭合的儿童之间剥脱性骨软骨炎的临床发现是不同的。年轻患者，剥脱性骨软骨炎可能是正常生长的变异，经常是对称性损害，能自发的愈合，因此不考虑是病理性剥脱性骨软骨炎，而是正常骨骺骨化的异常。

4.遗传因素 据报道，五口之家有父子3人患此病的病例，也有资料记载多个家系的家族发病。

(二)病理

剥脱性骨软骨炎的病理改变为复发性非特异性软骨组织炎症，可见软骨基质和细胞变性。全部患者均出现软骨萎缩坏死，早期见骨坏死区周围有带状充血，充血区与正常骨组织分离。病变逐渐进展，周围肉芽组织增生伸入使充血区机化，死骨表面被吸收。此后肉芽组织继续沿哈佛管及骨小梁间伸入死骨，肉芽组织逐渐增多，促使小片死骨松动脱落，覆盖于死骨上的关节软骨也发生坏死分离，脱落关节内形成游离体。剥脱软骨与骨之间主要是由新生的成熟的软骨细胞和幼稚的前软骨细胞以及部分纤维软骨相连。

(三)临床表现

1.病史 发病初期多无明显症状，可出现间歇性关节不适，酸软或积液，也有的持续几个月时间。骨软骨碎片脱落后症状比较明显，出现负重时的疼痛，关节反复交错，并有爆破感。

2.体格检查 阳性体征很少。除膝关节肿胀外，有两个体征可供参考：①当膝关节屈曲，股骨髁的前内侧上方可有压痛；②患者膝关节固定时垂直旋转并逐渐伸直感到膝关节疼痛，侧方旋转伸直无疼痛。当扪及关节内游离体时有助于诊断。

(四)检查

X线常规正、侧位片上有时不能满意地显示病灶，对可疑病例加拍股骨髁间凹切线位照片。本病的典型X线表现为：股骨下端髁部关节面出现圆形或椭圆形骨质缺损，可伴有或不伴有骨碎片，破碎的骨片呈条形位于骨窝内，密度高，边缘锐利，周围可见环绕透亮带。脱落后，关节腔内可见骨性游离体。陈旧病例的游离体比缺损大，关节可出现骨性关节炎改变。断层X线能更好地描绘出损害的整个范围。有学者提倡用同位素锝骨扫描对病损预后进行判断，有助于治疗结果的评估。在非增强的冠状及矢状扫描上，可发现关节面缺损。对游离体的诊断可进行静脉注射造影剂，使游离体的信号强化。关节镜检查有助于明确诊断。

(五)诊断

本病早期诊断十分困难，有时因拍X线片偶然发现。待疼痛剧烈，关节肿胀并有绞锁和爆破音时，骨软骨碎片已脱落。X线表现已可做出诊断时多是缺损已经形成。膝关节镜有助于早期明确诊断。

(六)鉴别诊断

剥脱性骨软骨炎需与下列疾病相区别。

1.半月板囊肿 本病患者多为青年男性，活动多，在膝关节内外侧间隙发现局限性隆起，探之有囊性感，活动后疼痛，压痛，基底较易移动，症状与膝关节活动多少有关。

2.滑膜软骨瘤病 关节内游离体数目极多，而且关节面完整无缺。而剥脱性骨软骨炎主要表现在股骨内、外髁关节面上有小部分缺血坏死，脱落成游离体，并在关节面上可见有骨缺损。

3.绒毛色素结节性滑膜炎 常发病于青年及中年，一般单侧发病，关节穿刺有时可抽出血性液体。关节腔内含有暗褐色血浆样液体。受累滑膜含有铁锈样色素瘤，呈弥漫性红褐色或棕黄色。