踝关节撞击综合征

踝关节撞击综合征，是指各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，挤压和撞击产生疼痛的一组疾病。在足踝外科临床中较为常见。该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也可以因生物力学改变而发生。踝关节撞击综合征包括骨性撞击和软组织撞击两类。根据撞击的发生部位又可以将本病划分为前外撞击、前方撞击、前内撞击和后方撞击四类。

(一)踝关节前外撞击综合征

踝关节前外撞击综合征包括外侧及下胫腓联合撞击两部分。

1.病因

(1)骨性撞击：踝关节退变合并距胫关节前外缘骨赘，可以发生撞击。踝关节扭伤后发生距骨切线骨软骨的骨折多位于前外侧，也是形成撞击的重要原因。胫骨或距骨骨折也是病因之一。

(2)软组织撞击：最常见的病因是踝关节内翻损伤后关节囊及外踝韧带断裂，形成的瘢痕、增生的滑膜组织或断裂的韧带纤维嵌入前外侧关节间隙，造成撞击。发生率占踝关节扭伤的30%。反复微小内翻损伤也可以引起相同的病变。下胫腓前韧带远端的增厚部分是下胫腓韧带远侧束，若其过度肥厚与距骨前外侧面也可以发生撞击，出现临床症状被称为下胫腓韧带远侧束撞击。另外，各种非创伤性疾患，如关节感染、骨性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎及关节内肿瘤等也可以引起本病。

2.病理 踝关节扭伤后多发生创伤性滑膜炎，故炎性滑膜增生是撞击的最常见病理表现。慢性病例，其病理表现为肉芽组织增生。滑膜增生或瘢痕反复摩擦，形成类似半月板样撞击组织，称为半月板样组织。部分半月板样组织病理变化中有软骨化表现，为透明软骨或纤维软骨。

3.临床表现与诊断

(1)症状：骨性撞击依病因不同而异，有各自特异症状，如骨折有明确创伤史，伴疼痛、肿胀、活动受限。骨赘形成，在年轻的运动员或喜欢运动的中年人群中已经多见，而在普通人群中大部分为中老年患者。临床表现为慢性踝关节疼痛、下蹲痛、踝关节背伸受限等。

软组织撞击则为踝关节前外侧疼痛，肿胀，活动受限，运动后加重，深蹲疼痛，行走久后可跛行。本病的临床表现并无特异性，因此诊断更多依靠查体和磁共振检查，最终确诊靠关节镜所见。

(2)查体：软组织撞击查体时可以发现关节肿胀，踝关节背伸受限，背伸角度减小。踝关节前外侧关节间隙压痛，注意区分压痛点的部位是在前外间隙下胫腓处还是在距腓间隙。被动背伸和外翻踝关节时出现疼痛或疼痛加重。单足深蹲痛阳性。鉴别软组织撞击时可以采用撞击试验，其敏感性为94.8%，特异性为88%，有较高诊断价值。具体操作方法为屈膝使足部放松，一手固定足跟，同时拇指按压前外侧，另一手握前足，将足由至跖屈位推向背伸位，按压处出现疼痛或疼痛加重为阳性，此时撞击组织被压入关节间隙，受到距骨与腓骨的挤压和撞击从而诱发或加重疼痛。

(3)影像学检查：X线检查对骨性撞击有诊断价值，可以显示骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘等。对软组织撞击无直接诊断意义，但要注意下胫腓联合处胫腓间隙，是否增宽。CT检查：可以显示骨性撞击，三维CT更有诊断价值。磁共振检查对撞击综合征的诊断有重要价值。可以显示撞击部位的软组织形态，及有无关节的其他损伤，如骨软骨损伤，也可以显示骨性撞击。常规MRI对软组织撞击的显示在关节肿胀的情况下较清晰，肿胀不明显时可能显示不清。磁共振造影(MRA)通过造影剂对比，显示软组织更清晰，准确性可达97%，敏感性96%，特异性100%。

(二)踝关节前方撞击综合征

前方撞击为骨性撞击，即胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨赘形成，踝关节背伸时相互撞击，产生疼痛、背伸受限等症状。

1.病因 前方撞击性骨赘是由反复直接或间接创伤所致。在足球运动员中，前方撞击多因跖屈位前方直接创伤导致。背伸和扭转动作较多的运动项目也容易发生前方撞击，如篮球、标枪、跳高、跳远等。

2.发病机理 前方撞击形成骨赘的机理有两种解释，一为强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，生成所谓“骨刺”。另一种解释为被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕脱损伤而诱发骨赘形成。骨赘周围会发生反应性滑膜炎，滑膜增生，是同时形成前方软组织撞击的主要因素。

3.临床表现与诊断

(1)临床表现：踝关节有反复强迫背伸和跖屈创伤或疲劳损伤，踝关节前方疼痛，肿胀，背伸受限，深蹲时踝前疼痛加重，甚至无法深蹲。运动时，尤其重复创伤动作时疼痛加重，影响运动或日常活动。若踝内侧或外侧亦产生骨赘则疼痛部位不再局限于踝前方，踝关节除后方外均可出现疼痛、肿胀等症状。

(2)查体：踝关节前方肿胀伴压痛，以骨赘处压痛最明显，为局部反应性滑膜炎表现。骨赘较大者可以触及。被动背伸时引发疼痛，为滑膜嵌于胫骨骨赘和距骨或距骨骨赘之间所致。前方撞击试验阳性。

(3)影像学检查

1)常规X线：侧位片可显示胫骨前缘和距骨骨赘。正位X线片有助于判断骨赘偏内侧或偏外侧。侧位片上沿距骨颈表面划线至胫骨前缘，由此点向胫骨前缘做切线，两线交点为胫距角。正常此角大于60°，此角小于60°时提示胫骨或胫骨距骨骨赘形成。如侧位片骨赘范围不清晰，需要拍对侧踝关节作为对照。

Scranton和McDermott将本病X线表现分为四度：Ⅰ度，胫骨骨赘≤3mm；Ⅱ度，胫骨骨赘＞3mm，距骨无骨赘；Ⅲ度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距骨颈骨赘形成，常伴分裂；Ⅳ度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有内、外和后方退变表现。

2)磁共振(MRI)检查：对骨赘范围和位置的判断有帮助，同时可以显示关节软骨破坏情况及关节囊与滑膜组织有无水肿和滑膜炎性增生情况。

(三)踝关节前内撞击综合征

1.病因

(1)骨性撞击：骨性撞击多为各种创伤所造成，如：①踝关节内翻损伤造成距骨内侧和内踝骨软骨骨折，骨软骨块撞击；②踝关节扭伤后距骨内侧发生剥脱性骨软骨炎，形成骨软骨块撞击；③陈旧外踝不稳造成踝内侧反复撞击。

(2)软组织撞击：踝关节扭伤后内侧关节囊、韧带肉芽组织及瘢痕形成，产生撞击。内侧三角韧带断裂后韧带断端可嵌入内侧关节间隙，造成撞击。距胫前韧带增厚也是撞击原因之一。

2.病理

(1)骨性撞击：创伤造成距骨内侧或内踝骨软骨骨折，移位骨折块可发生前内侧撞击。距骨剥脱性骨软骨炎的发生与踝关节扭伤密切相关。当踝关节内翻损伤时，可造成距骨内侧软骨下骨发生缺血、坏死、剥离，但软骨层完整，以后才逐渐分离，软骨层有退变。如完全分离，则形成游离体，缺损区有纤维软骨和纤维结缔组织覆盖；此时内侧撞击即可发生。若损伤严重，可直接造成骨软骨骨折及其剥离而引起内侧撞击综合征。陈旧踝关节外侧不稳则造成踝关节在日常生活或运动时内侧间隙压力增高，胫骨内侧关节面反复撞击，发生软骨退变，产生疼痛等症状。

(2)软组织撞击：病理表现与前外侧撞击类似，关节囊和韧带损伤后形成肉芽和瘢痕组织充填内侧间隙，可导致撞击的发生。撕裂的三角韧带深层及关节囊组织经反复挤压摩擦，可形成半月板样组织，病理也可表现为软骨化生。距胫前韧带增厚与距骨间产生撞击，也会出现相应症状，类似前外侧撞击综合征中下胫腓韧带远侧束撞击。

3.临床表现与诊断

(1)临床表现：有踝关节扭伤史，踝关节前内侧疼痛、肿胀，踝趾屈内翻时疼痛加重，可伴内侧弹响和绞锁，长距离行走或运动加重。

(2)查体：踝关节活动度正常或受限，踝前内侧肿胀，局部压痛，被动内翻诱发疼痛，前内侧撞击试验阳性。有游离体者有时可触及，骨赘较大者可触及骨赘。

(3)影像学检查

1)X线检查：有助于发现内侧骨软骨块，软骨下骨的囊变及骨赘。双踝内翻应力位片对照可诊断外踝陈旧不稳。

2)磁共振检查(MRI)：可显示软骨损坏及骨软骨是否有剥脱及评价周围韧带的完整性。磁共振造影(MRA)对内侧软组织撞击的诊断有重要意义。

(四)踝关节后方撞击综合征

1.病因 踝关节反复或急性趾屈损伤造成距骨及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间受到挤压、撞击，引起骨性或软组织病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关节后方撞击综合征。古典芭蕾舞演员常患此症，也可见于足球、篮球、径赛和排球等运动项目中，有时与运动无关的跳跃也可发生。本文将距胫关节的后内和后外侧软组织撞击归入其中，作为广义的后方撞击综合征。

2.病理

(1)骨性撞击：以下因素为骨性撞击的常见原因：①距后三角骨损伤；发生率7%，为距后三角骨在趾屈时受到撞击，造成距后三角骨及其后方形成的关节面损伤，引起症状。此外，第2距骨损伤的情况与距后三角相似，但发生率较前者低；②距骨外侧凸过长(Stieda’s process)或骨折；③胫骨后缘过度向下倾斜；④跟骨后凸过度突出；⑤后踝游离体形成。

(2)软组织撞击：软组织因素造成的撞击较骨性因素多见。主要有以下几种：①拇长屈肌腱鞘炎；②胫距和距下关节炎而造成的滑膜增生；③后踝间韧带(IML)嵌入；④三角韧带后部(距胫后韧带)深层损伤后韧带纤维及其形成的肉芽或瘢痕组织嵌入内侧距骨和胫骨间关节隙，形成撞击；⑤距腓后韧带及下胫腓后韧带纤维及其形成的肉芽组织或瘢痕组织嵌入外侧距骨和胫骨间关节隙，形成撞击。

3.临床表现与诊断

(1)临床表现：有反复跖屈损伤或一次急性跖屈损伤，踝关节后方肿胀、疼痛、负重、下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等可以引起疼痛。任何需做足跖屈动作的活动可诱发疼痛。伴有拇长屈肌腱鞘炎者做趾抓地动作可有疼痛。

(2)查体：后踝可见肿胀，踝关节趾屈受限，后踝跟腱内外侧压痛阳性，足被动趾屈诱发和加重疼痛，跖屈抗阻痛阳性，拇长屈肌腱腱鞘炎者屈拇抗阻痛阳性。后内或后外韧带损伤所致撞击在内外侧距胫关节间隙存在压痛，后方因组织深在，结构复杂，撞击试验不可靠。第2距骨损伤与距后三角骨损伤的症状不同点是，前者的疼痛出现在内侧而后者在外侧。

(3)影像学检查

1)X线检查：可以发现上述骨性撞击因素。

2)CT检查：不仅有助于发现骨性撞击，对距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨折有鉴别意义。

3)磁共振(MRI)：对诊断有重要作用，可以显示距骨外侧凸异常信号，显示距后三角骨，是否有骨挫伤或骨折发生。对滑膜炎性增生及拇长屈肌腱鞘也可以清晰显示。(MRI)同时可以发现后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带损伤后造成的撞击。磁共振造影(MRA)技术进一步提高了诊断的准确性，有确诊意义。