软组织肿瘤

(一)腱鞘囊肿

腱鞘囊肿不是真正的肿瘤，而是发生于关节附近、腱鞘或肌腱内的质地坚韧而有弹性的圆形肿物，内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液。多见中、青年人，女性为多。无恶变报道。

1.病因 病因尚不清楚，多数人认为，本病与关节和腱鞘周围结缔组织变性有关。

2.生理病理 腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切关连，但并不连通关节腔或腱鞘滑膜腔。囊腔多为单腔，但也有为多房者。囊壁为致密硬韧的纤维组织，囊内为无色透明胶冻样的黏液，其成分为透明质酸和蛋白质。

3.临床表现 腱鞘囊肿多见于手部的3个部位。

(1)腕部背面偏桡侧，起源于舟月韧带，腕舟骨及月骨关节背侧，在示指伸肌腱和拇长伸肌腱之间。

(2)腕掌面桡侧，起源于舟骨大多角骨韧带或桡腕关节，桡侧腕屈肌腱与肱桡肌之间。

(3)位于掌指关节及手指近节指骨掌屈肌腱鞘上，一般仅米粒至绿豆大小，质地坚硬。

腱鞘囊肿的典型症状包括上述部位出现的囊性肿块、劳累后局部疼痛、压痛、运动无力和有时出现麻木感。

4.诊断 腱鞘囊肿的诊断比较容易，患者常以局部肿物前来就诊。腕背侧或掌侧位于皮下的囊性肿块为诊断的主要依据。其肿物表面光滑，与皮肤无粘连。肿块根据其部位在腕掌屈或背伸时更为明显。囊肿张力较大时，质地虽较硬，但仍有弹性和囊性感，由于肿块有一蒂部固定，因而无移动性。一般无压痛或有轻压痛。位于手指近节掌侧的籽状囊肿，由于肿块小而坚硬，常误认为是骨质增生。发生于肌腱内的腱鞘囊肿可随肌腱的活动而移动，按压一端时，可使肿块向另一端移动或膨大。

5.鉴别诊断 腱鞘囊肿需与腱鞘巨细胞瘤、表皮样囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、类风湿性关节炎等区别。

(二)黏液囊肿

1.病因 黏液囊肿的病因尚不清楚，有人认为是真皮的黏液瘤变性所致，也有人认为是腱鞘囊肿的一种特殊类型。也可能与创伤有关。

2.生理病理 囊肿位于皮内，内容为透明胶样液。镜检囊肿壁没有上皮衬里，也无炎症反应。

3.临床表现

(1)肿物常位于末节手指背侧，多数单发，局部隆起，直径约数毫米至1cm，其内为透明胶样液体，表面皮肤很薄，可呈半透明状。多无自觉症状，内容物张力过大时，可有轻疼感。如伸肌腱近止点处合并有退行性变，可发生锤状指畸形

(2)除肿物外，多无疼痛。压迫甲根时，可造成甲根变形。

(3)长期病变反复发作可出现溃疡，真皮或皮下的黏液样退行性变。

4.诊断 根据患者的典型临床表现，可以明确诊断。

(三)包涵囊肿

包涵囊肿又称表皮样囊肿、植入表皮样囊肿、珍珠瘤、创伤后皮样囊肿等。

1.病因 一般认为包涵囊肿是由于创伤时将上皮组织带入深部组织所致。大部分病例有创伤史，也有因手术所致而在手术切口旁发生者。囊肿可在伤后数月甚至数年后出现。

2.生理病理

(1)肉眼：囊肿为圆形或椭圆形，可分叶，囊壁白色有光泽，内容为白色颗粒油质物，生化分析有胆固醇及脂肪。

(2)镜检：可见异物反应性巨细胞。

3.临床表现 囊肿多位于手掌或手指的掌侧，生长缓慢，有时有轻度胀痛及压痛。伴有感染时肿块可增大而伴有红肿和压痛，有时会自行穿破。肿块质软，无弹性，常与皮肤粘连，而与深部组织无粘连。囊肿可发生于骨内，且多见于末节指骨，表现为末节指骨逐渐增粗，微痛或无疼痛。

4.检查 囊肿发生于骨内者，X线片可见指骨上有圆形或椭圆形边缘锐利的透明区，其内无钙化，骨皮质变薄，有时有骨折线。

5.诊断 多有创伤史，掌侧多见，无症状性肿物，无弹性，与周围组织无粘连。

6.鉴别诊断 囊肿内容物为大量胆固醇及少量脂肪，可与皮脂腺囊肿相区别。

(四)腱鞘巨细胞瘤

腱鞘巨细胞瘤又称局限性结节性腱鞘炎、结节性腱鞘滑膜炎、巨细胞性滑膜炎、腱鞘纤维组织细胞瘤、良性滑膜瘤，由于该肿瘤组织内有含铁血黄素和类脂质沉积，常呈黄褐色，故又称滑膜纤维黄色瘤或黄色素瘤。在手部的发病率仅次于血管瘤，位于软组织肿瘤的第二位。

1.病因 本病病因目前尚不清楚。有人认为创伤是本病发生的主要原因，是创伤所致慢性炎症的反应。也有人认为本病是来源于滑膜细胞或单核巨细胞的肿瘤。另外也有人认为，本病与新陈代谢不平衡所致的胆固醇代谢紊乱有关。

2.生理病理 本病属良性肿瘤，瘤体为圆形或椭圆形，外有包膜，呈黄色，沿肌腱呈浸润性生长，并可侵及周围肌肉组织。肿瘤主要由组织细胞样瘤细胞构成，呈卵圆形或逗号型，混有不同数量的多核巨细胞。部分细胞质中可见含铁血黄素颗粒及脂质空泡。色素在肿瘤细胞内部是均匀分布，细条纹状或片状。

3.临床表现 本病为手部常见的一种肿瘤，多发生在手指屈侧，呈持续性生长，可经屈肌腱和指骨之间至手指对侧，呈“哑铃状”。肿瘤还可向背侧生长，使整个手指近节被肿瘤组织所包绕。有时沿腱鞘形成多发肿块，可呈“串珠状”，有时压迫侵蚀指骨，有时可长入关节囊内。

发病早期仅为无痛性肿块，无自觉症状。肿瘤形状和大小不一，一般为圆形或椭圆形。肿瘤表面光滑，质地较硬而有弹性，与表面皮肤无粘连，基底部与腱鞘固定，活动性小。进一步生长可产生疼痛，并有局部压痛。因生长位置关系，有时可妨碍手的功能。

4.诊断 本病的诊断主要依据其临床特点来考虑，最终的诊断一是手术时显露出肿瘤，表现为特有的黄褐色；二是靠病理组织学检查。

5.鉴别诊断 本病要与内生软骨瘤鉴别。

(五)脂肪瘤

脂肪瘤起源于脂肪组织，因此，凡是有脂肪组织的部位都可以发生。上肢可见于手掌手背、前臂或上臂。本病为局限性脂肪组织增生，有明显的包膜与周围组织分隔，是一种良性肿瘤。可位于皮下，亦可位于筋膜下。

1.病理 脂肪瘤为表面光滑质软的肿瘤，多呈分叶状，具有薄的完整的纤维包膜。显微镜检查为纤维组织及脂肪组织，有时可见有黏液瘤样组织。

2.临床表现 脂肪瘤多为单发的无痛性肿块，生长缓慢。肿瘤增大时可产生局部不适或影响功能，于特殊部位可压迫神经产生神经症状。瘤体表面光滑，于周围组织界线较清楚，位于皮下者，似与皮肤有粘连。质地软，无压痛，有一定活动度。有时呈分叶状，似有波动感。

3.检查 超声波检查对表浅的脂肪瘤的诊断有帮助；深部的脂肪瘤通过MRI检查可以诊断。

4.诊断 根据本病的临床特点不难作出诊断。B超和MRI可以辅助诊断。

(六)血管球瘤

血管球瘤又称血管神经瘤、血管平滑肌神经瘤。多见于手上，也可见于四肢。

1.病因 血管球瘤的病因尚不清楚，有人认为与创伤有关。一般认为血管球瘤是正常血管球增生所致的一种良性肿瘤。

2.生理病理 肉眼观察为小圆形肿物，一般直径为2～3mm，有完整的包膜，色深红或暗紫。病理切片显示，肿瘤界限清楚，其内有许多小血管，有的由稠密上皮样细胞围绕，其外可见平滑肌纤维。血管周围有立方形或圆形血管球细胞，有的细胞向梭形平滑肌细胞过渡。电镜观察证明，血管球细胞属于一种特殊类型的平滑肌细胞，其表面膜为一由无数根胶原纤维组成的弹力膜。

3.临床表现 可生长于任何部位，多发于肢端，手指甲床深层最为常见，有时压迫末节指骨可形成凹陷。多为单侧，双侧者罕见，一般生长缓慢。

局部疼痛是血管球瘤的主要临床表现，多为刺痛或烧灼痛，呈间歇性或持续性。可向肢体近端放射，温度改变可加重疼痛，触摸或碰击手指或局部时，引起剧烈疼痛。

局部小范围固定性明显压痛是本病的另一主要临床特点。大头针压痛试验对本病的诊断具有重要意义。

甲下血管球瘤有时可见指甲局部隆起，肿瘤部位呈蓝色，甲板可变形。

4.检查

(1)X线：可见甲下血管球瘤对末节指骨压迫所产生的指骨局部虫蚀样小缺损、圆形或椭圆形边缘清楚的密度减低区。

(2)B超：位于甲下或甲根部较小的实性低回声肿物，边界清，血流信号清楚，大多可取到动脉频谱。

(3)MRI：表现为手指末节软组织中，呈局灶性、小的高信号强度的影像。

5.诊断 血管球瘤根据典型的三联症，即疼痛、点状压痛和冷敏感，以及大头针压痛试验阳性，即可做出诊断。X线平片可以辅助诊断，MRI作为一种非侵袭性精确的方法，对潜隐形血管球瘤的诊断和定位有一定价值。患肢热相图检查和缺血试验，即上止血带阻断患肢血流后局部疼痛减轻可协助诊断。