朗格汉斯细胞组织细胞增生症

(一)概述

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)，原名组织细胞增生症X，按儿童组织细胞增生症分类属三类中的第Ⅰ类，这是一组病因不十分明了，以单核巨噬系统中朗格治斯细胞增殖为特点的疾患。

(二)病因

近年来，由于对本病的病因、发病机理、病理学的认识以及诊断、治疗都有了长足的进步，已将本症改称朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)。尽管病因尚未阐明，但通过本症临床表现的多样性，同某些疾病的密切关系以及原发感染和遗传基础研究的失利均反映出本症可能为某些不同原发性紊乱的最终的共同途径。这些紊乱可能引起免疫调节失常，从而启动了导致朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病理性连锁过程。

(三)分类

1.Ⅰ型 莱特勒西韦综合征(letterer—siwe sundrome，LS)。

2.Ⅱ型 汉许克综合征(hadn—schuller—christian syudrome)。

3.Ⅲ型 骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone，EGB)。

LS或称急性婴儿型，发病年龄多在1岁以内，起病急，以发热、皮疹、耳流脓、呼吸道症状、肝、脾、淋巴结肿大伴贫血为主要表现。HSC或称骨损害伴其他器官侵犯型，多发生于1～3岁小儿，也可见于成人，以颅骨缺损、突眼和尿崩三联症为主要特征。此三种症状可相继出现，或只见其中一种或两种。可见齿龈肿胀、发炎，牙齿松动以至脱落。EGB或单纯骨损害型，多发生在4～7岁小儿，但也可见于婴儿或成人，任何骨骼均可受累，但以颅骨、四肢骨、脊椎骨和骨盆骨最多见。

以后在实践中又发现尚有介于Ⅰ、Ⅱ两型的中间型和单器官病变型。中间型症状不规则，介于Ⅰ、Ⅱ两型之间；单器官病变型病变出现在某一单一器官，如皮肤、淋巴结和肺等。

(四)诊断标准

1.国内诊断标准

(1)临床表现：可具备下列一种或多种症状或体征。

1)发热：热型不规则，可呈周期性或持续性高热。

2)皮疹：主要分布于躯干、头皮和发际。初起为淡红色丘疹，继呈出血性或湿疹样皮脂溢出样皮疹，继而结痂，脱痂后留有白斑。

3)齿龈肿胀、发炎、牙齿松动，或突眼，或耳流脓，或多饮多尿。

4)呼吸道症状：咳嗽，重者喘憋、发绀，但肺部体征不明显，呼吸道症状可反复出现。

5)肝、脾、淋巴结肿大，或有贫血。

6)骨损害：颅骨、四肢骨、脊椎骨、骨盆骨可有缺损区。

(2)X线检查

1)骨骼：长骨和扁平骨皆可发生破坏，病变特征为溶骨性骨质破坏。扁平骨病灶为虫蚀样至巨大缺损，颅骨巨大缺损可呈地图样。脊椎多为椎体破坏，呈扁平椎，但椎间隙不变窄。长骨多为囊状缺损，无死骨形成。

2)胸片：肺部可有弥漫的网状或点网状阴影，尚可见局限或颗粒状阴影，需与粟粒型结核鉴别，严重病例可见肺气肿或蜂窝状肺囊肿、纵隔气肿、气胸或皮下气肿。

(3)实验室检查

1)血常规：无特异性改变，以不同程度贫血较多见，多为正细胞正色素性。重症患者可见血小板降低。

2)常规免疫检查大都正常，T抑制细胞及T辅助细胞都可减少，可有淋巴细胞转化功能降低，T淋巴细胞缺乏组胺H受体。

3)病理活检或皮肤印片：病理活检是本病诊断依据，可做皮疹、淋巴结或病灶局部穿刺物或刮除物病理检查。病理学特点是有分化较好的组织细胞增生，此外可见到泡沫样细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞。不同类型可有不同细胞组成，严重者可致原有组织破坏，但见不到分化较差的恶性组织细胞肉芽肿，增生中心可有出血和坏死。

凡符合以上临床、实验室和X线特点，并经普通病理检查结果证实，即可做出初步诊断。

确诊条件：除上述临床、实验室和普通病理结果外，尚需进行免疫组织化学检查，如S100蛋白，特别是电镜检查可见Langerhans巨细胞。这种细胞是一种个体较大的单个核细胞，直径可达13μm，胞体不规则。胞浆中可见分散的细胞器，称为Langerhans颗粒或Birbeck颗粒，颗粒长190～360nm，宽33nm，末端可呈泡沫样扩张，形态如网球后。细胞核不规则，常呈扭曲状，核仁明显，多为1～3个。

2.国外诊断标准

(1)临床表现：可概括为皮疹、骨缺损、肺部病变、肝脾肿大、淋巴结肿大、口腔损害、神经、内分泌系统和骨髓受累等。

(2)实验室检查

1)血常规：如有异常需检查骨髓象。

2)肾功能：部分病例可有异常。

3)X线检查：胸部可见网点状阴影和(或)囊状气肿，极易发生肺气肿、气胸等。骨骼可见单部位或多部位骨质缺损，表现为溶骨性损害。如发现有一处损害，应加查其他部位骨骼，特别是头颅、脊柱、骨盆和四肢近端骨骼。

4)疑有肺功能下降者应做血气分析和肺功能检查。

5)血清蛋白电泳。

6)免疫学检查：包括T、B细胞计数，T细胞亚群分析，体外淋巴细胞功能检查，定量和迟发超敏反应等。

(3)病理检查

1)普通病理检查：见“国内诊断标准”。

2)免疫组织化学染色：①S—100蛋白；②ATP酶；③a—D—甘露糖酶；④花生凝集素受体。

3)电镜超微结构检查：见“国内诊断标准”。

(4)诊断的可信度为3种程度

1)初步诊断：依据临床、实验室、X线和普通病理结果而定。

2)诊断：在初步诊断的基础上，需有以上四种免疫组织化学染色中两种或两种以上阳性。

3)确诊：依据临床、实验室、X线结果，并经超微结构检查，发现Birbeck颗粒或组织细胞经免疫组织化学染色发现CDla阳性者。

(5)临床分型分级

1)临床分型

①Ⅰ型：骨骼或软组织的单部位损害，不表现器官功能异常者。

②Ⅱ型：骨骼或软组织多部位(两个或两个部位以上)损害，不表现器官功能异常者。此型可合并眼、耳或脊柱病变，或仅为皮肤的多部位损害或有全身发热、体重减轻、生长缓慢等。

③Ⅲ型：有器官功能异常者，包括肝、肺功能异常或血细胞减低者(需除外因脾功能亢进引起的血细胞减低)。

2)分级

①根据以下三方面指标进行计分：

a.年龄：<2岁为1分，>2岁为0分。

b.受累器官：≥1个为1分，<4个为0分。

c.功能损害：有者为1分，无者为0分。

上述受累器官主要指皮肤、骨骼、淋巴结、肝脾、神经、内分泌、口腔和骨髓。功能受损指肝、肺和骨髓功能。

②根据累积分数进行分级见表5—13：

表5—13 根据累积分数进行分级

(五)评论

现知朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种发病缓慢、临床症状和病变范围差异很大的综合征，尽管病因目前尚不甚明确，但对本病的了解已大大深入。以LCH新的命名代替了组织细胞增生征X是基于对本病病理学的新认识、发现不同类型均由于朗格汉斯细胞的过度增生所致，为深入开展对本病的病因学研究创造了条件。

1.明确影响本症预后的主要因素，提出按年龄、病变受累器官数和器官功能损害三大要素进行分型、分级，使诊断分型和预后紧密联系起来，已为临床医师所接受。

2.将诊断的可信度分为三个等级，确诊需要有免疫组织化学和(或)超微结构的特异性证据。这既有利于提高诊断的精确性，易于与其他类型的组织细胞增生症相鉴别，也使诊断的标准得到统一，增加了诊断、治疗的可比性。

3.在治疗上采用了按分型、分级而分治的方法，便于制订国际间统一治疗方案。