反应性淋巴结病

(一)窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结病

1.概述 窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)，又名Rosodi综合征、Rosai—Dorfman综合征，是一种良性淋巴结增生的局限性疾病，其特征是累及淋巴结，但已有相当数量的结外表现(伴或不伴淋巴结病)的病例。

2.病因 未明，可能与EB病毒、疱疹病毒感染有关，与机体细胞免疫的损伤有关，也有伴淋巴瘤者。

3.病理 淋巴组织呈黄色。淋巴窦扩张，窦内组织细胞增生，包括组织细胞(呈泡沫状细胞)有多核巨细胞，核一般不分裂，组织细胞内含有被吞噬的血细胞，如淋巴细胞、红细胞、浆细胞。嗜酸细胞少。不发生坏死或形成肉芽肿。组织细胞内有中性脂肪(苏丹Ⅲ染色)。

4.诊断标准

(1)临床表现

1)浅表淋巴结无痛性、进行性肿大，常相互融合成巨大肿块，也可累及深部淋巴结。

2)肿大的淋巴结经历数周至数月可自行消退。

3)伴有发热、贫血、中性粒细胞增多、血沉增快、多克隆性高免疫球蛋白血症等慢性炎症征象。

(2)病理检查

1)淋巴结窦内充满吞噬性组织细胞，其吞噬淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、红细胞及核碎片。

2)吞噬性组织细胞的组织化学染色特点：S—100蛋白(+)、酸性磷酸酶(ACP)(+)、非特异性酯酶(+)。

3)吞噬性组织细胞的免疫组织化学特点：表达泛巨噬细胞抗原、吞噬功能相关抗原、单核细胞抗原(CD、CD、HAM、CD、CD)。

无痛性巨大淋巴结肿块，呈自限性消退为SHML的临床特点，是诊断的重要线索，但最后确诊仍有赖于病理学证实。

5.评论 病程的自限性是SHML的特征，但肿大淋巴结自发缩小甚至消退，还可见于其他疾病。许多病毒感染引起的淋巴结反应性增生，随体温下降淋巴结逐渐缩小，最后可完全消退；部分恶性淋巴瘤(ML)患者，其肿大的淋巴结也可随发热的暂时消退而缩小。因此，肿大淋巴结自行消退绝不是SHML特有的临床表现，临床诊断应十分慎重，且SHML较为少见，从诊断思维方面仍应先考虑常见病，最后诊断必须由病理学证实。此外，有可能部分SHML在淋巴结肿大阶段未做病理活检而已自愈，造成临床漏诊，推测实际发病率可能较文献报告的要高。本病虽为自限性疾病，但近年已有少数死亡病例的报告，应引起关注。

(二)Castleman病

1.概述 Castleman病(CD)是一种原因不明的反应性淋巴结病，又称血管滤泡性淋巴样增生(angiofollicular 1ymphoid hyperplasia)、巨大淋巴结增生，是一种不少见的慢性淋巴组织增生性疾病，临床分为局灶性和多中心性。病理主要特征是显著的血管增生和透明性变或伴浆细胞增多。

2.病因 未明，可能与炎症和感染有关。发病机理与免疫缺陷有关，T淋巴细胞与B淋巴细胞相互反应异常，B细胞产生大量IL—6，浆细胞增生。

3.诊断标准

(1)临床表现

1)局灶型

①单个胸、腹腔或浅表淋巴结缓慢肿大，形成巨大肿块，直径通常为3～7cm，少数可达16cm。

②大多不伴全身症状。

2)多中心型

①多处淋巴结缓慢增大，形成巨大肿块。

②伴全身症状，如长期发热、乏力、消瘦。常伴肝脾肿大。

③出现贫血、多株性高免疫球蛋白血症、低白蛋白血症。

④有多系统累及的表现，如肾病综合征、周围神经炎、重症肌无力、干燥综合征、淀粉样变、口腔炎或角膜炎、内分泌腺体功能障碍、皮肤病变(如无滤泡)、免疫性血细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜等。

⑤实验室检查：贫血(100%)或同时有白细胞、血小板计数减少，低白蛋白血症，多克隆免疫球蛋白增高，γ或α球蛋白增高，血沉增快，类风湿因子及抗核抗体可阳性。蛋白尿、肝功能异常。

⑥骨髓象可见浆细胞增高。

⑦X线、CT或腹部B型超声有助于发现胸腹腔的淋巴结和肿块。

(2)病理分型

1)透明血管型：淋巴结显示很多散在分布、增大的淋巴滤泡样结构，小血管穿入其中。血管内皮明显肿胀，管壁增厚，晚期呈玻璃样变。滤泡周围有多层环性排列的淋巴细胞，形成洋葱皮样或帽带状结构。滤泡间有小血管、淋巴细胞增生，也可有浆细胞、免疫母细胞增生。淋巴窦消失或呈纤维化。

2)浆细胞型：淋巴滤泡样增生，滤泡间各级浆细胞成片增生。异常小血管也穿入滤泡及滤泡间增生，但程度较透明血管型轻。滤泡周围洋葱皮样结构层较薄，或缺如。

3)多中心型：有上述两型的共同特点，累及多个淋巴结，常波及结外器官。

4)原始浆细胞变异型：在淋巴滤泡增生的基础上有原始浆细胞的少量聚集，又称“微小淋巴瘤”。

出现上述临床表现，尤其是淋巴结形成巨大肿块时，要考虑到CD的可能，确诊有待病理检查结果，然后再根据上述病理分型标准进行分型。临床和病理分型常密切相关，病理呈透明血管型者无全身症状，即临床表现为局灶型；其他两型则常伴全身症状及累及多器官，即临床表现为多中心型。原始浆细胞变异型的部分病例可发展为原始浆细胞淋巴瘤，临床经过凶险，大多在1年内死亡。

4.鉴别诊断

(1)恶性淋巴瘤：病理学上有许多相同之处，特别是淋巴浆细胞样淋巴瘤、Castleman病滤泡间血管增生不显著，而其生发中心富含细胞的病例，且多中心型可转化为淋巴瘤，因此诊断时需十分慎重，淋巴瘤有关免疫组化染色是必需的。

(2)血管免疫母细胞淋巴结病(AILD)：Castleman病淋巴结含有丰富血管并伴有较明显的免疫母细胞浸润时应与AILD鉴别，前者有明显的生发中心，而在AILD则甚为罕见，此外，AILD无显著的弥漫性浆细胞浸润。

(3)结缔组织病：Castleman病滤泡间弥漫性成片的浆细胞浸润，甚至延及边缘窦部，可与结缔组织病的淋巴结肿大鉴别。

(三)血管免疫母细胞淋巴结病

1.概述 血管免疫母细胞淋巴结病(angioimmunoblastic lymphad—enophathy，AILD)曾被称为血管免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症(AILD with dysproteinemia)、淋巴肉芽肿X(lym—phogranulomatosis X)，多见于中老年，部分呈良性经过，部分病例可转化为外周T细胞淋巴瘤或B免疫母细胞淋巴瘤。近年来研究，AILD称为血管免疫母细胞性T细胞型淋巴瘤(angio—immunoblastic T—cell lymphoma)，为侵袭性T细胞型淋巴瘤的一种。

2.病因 未明。可能与自身免疫缺陷有关，T淋巴细胞功能紊乱，致B淋巴细胞过度增生。还可能与药物过敏有关，可诱发本病的药物有青霉素、氨苄西林、红霉素、磺胺类、苯妥英钠、染发剂等。

3.病理 淋巴结构破坏，生发中心淋巴滤泡缺如，出现下列三联症。

(1)免疫母细胞大量增生，伴浆细胞、淋巴细胞、嗜酸细胞及组织细胞增生和弥漫性浸润。

(2)小血管明显增生，呈树枝状分布，伴血管内皮肿胀。

(3)淋巴结间质中嗜酸性物质沉积(PAS+)。

4.诊断要点

(1)临床表现

1)发热，高热或中等度发热，伴畏寒、多汗、乏力、纳差、消瘦。

2)浅表和(或)深部淋巴结肿大，常伴肝脾肿大，若仔细检查，退热间歇期间有不同程度缩小。

3)药物过敏史和(或)皮疹，皮疹常为一过性，反复出现，呈斑丘疹、荨麻疹，可伴瘙痒。

4)少数患者有肺部浸润、腮腺肿大、浆膜腔积液。

(2)实验室检查

1)贫血，多为轻度至中度；白细胞计数常增高，部分患者血片中见到免疫母细胞和浆细胞。

2)骨髓象及活检：可见异型淋巴细胞及浆细胞，或免疫母细胞。

3)多克隆性高免疫球蛋白血症。

4)Coombs试验阳性、多种自身抗体阳性(如抗核抗体)。

5)淋巴结活检，特征性“三联症”。

5.鉴别诊断 恶性淋巴瘤，两者临床表现有许多相似之处，但淋巴瘤少见高免疫球蛋白血症、多种身身抗核抗体，缺乏典型“三联症”。但以免疫母细胞增生为主者，易和B免疫细胞淋巴瘤混淆，免疫组化染色可能有帮助。

(四)组织细胞性坏死性淋巴结炎

1.概述 组织细胞性坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymph—adenitis，HNL)，曾称“坏死性淋巴结炎”、“坏死增生性淋巴结病”，目前国内外称Kikuchi(菊池)病，属淋巴结炎症性疾病。多见于青年，主要特征有发热、淋巴结肿大、白细胞减少，预后良好。

2.病因 可能为病毒感染，多为EB病毒。发病与复发的诱因为受凉、劳累、感染、某些药物。

3.诊断要点

(1)临床表现

1)发热，轻度至中度发热，常伴畏寒或寒战，可有一过性皮疹。病程极期高热，呈弛张热或稽留热，可长达2～3个月或反复间断发热。

2)淋巴结肿大，常2个以上部位(以颈、腋下常见)浅表淋巴结肿大，伴局部不适或隐痛、轻度触痛，可伴肝脾肿大。

3)少数病例表现为“变应性”发热、肝肾等多脏器受累、皮疹、颅内压增高、血液呈高球蛋白血症，抗核抗体、类风湿因子阳性。

(2)实验室检查

1)血常规：白细胞计数常减少，可见核左移或异型淋巴细胞。轻度贫血，严重者血小板计数减少。

2)血沉：增快，GPT一过性轻度升高，蛋白尿、血清球蛋白增高。

3)淋巴结活检：病变主要位于副皮质区或皮质区，呈灶性或大片坏死，坏死灶内见坏死细胞轮廓、核碎裂，但无中性粒细胞浸润，坏死灶周围有组织细胞反应性增生，其中可见吞噬核碎屑现象。周边部的淋巴结结构尚存在。免疫组化示病灶内CDT细胞主要是由Ki—MIP阳性标志的浆细胞样单核细胞组成。

4.鉴别诊断

(1)淋巴瘤 伴皮肤表现的Kikuchi病，受累及的真皮见到大淋巴网状细胞和类似于Reed—Sternberg细胞的分散细胞，易误诊为淋巴瘤。进一步的免疫组化染色和淋巴结活检可鉴别。

(2)结缔组织病 特别是系统性红斑狼疮，Kikuchi病可继发该病，有时两病并发，淋巴结活检证实Kikuchi病的存在。

(3)传染性单核细胞增多症 也源于EB病毒感染，多见于青少年，临床与Kikuchi病相似，但血清嗜异性凝集素试验滴度升高，商品化试剂盒“单点”试验更敏感。EB病毒衣壳抗原(VCA)的IgM抗体阳性对初次感染有诊断价值。淋巴结淋巴细胞弥漫性增生，可形成滤泡结构，可见明显的免疫母细胞。

(4)血管免疫母细胞淋巴结病(详见十二)。

(5)恶性组织细胞病(详见二十七)。