皮肤癌
4．1．1 概述
目前，皮肤恶性肿瘤可分为两大类，即黑色素瘤与非黑色素瘤。后者较多见，如基底细胞癌，鳞状细胞癌，乳头状瘤癌变及皮肤附件肿瘤。这类皮肤癌远地转移较少，且多在病程晚期。国内以鳞状细胞癌最多见。相反，黑色素瘤的发病率较低，但局部及远地转移的机率较高，发生早，预后很坏。
4．1．2 病理学特点
基底细胞癌 又称为基底细胞上皮瘤，呈直接浸润扩散，淋巴结转移较少。病理上来源于上皮多能基底细胞。大体生长呈片状，瘤细胞呈条索状沿神经间隙爬行或沿筋膜及血管向四周蔓延。
鳞状细胞癌 恶性度高于基底细胞癌。好发于面颈部，多数病人有皮肤角化症，烧伤疤痕，放射性皮炎，皮肤溃疡及骨髓炎瘘管等慢性皮肤病史。Border氏按分化细胞所占比例将鳞癌分为四级：Ⅰ级为75%以上，Ⅱ级50%～75%，Ⅲ级为25%～50%，Ⅳ级为25%以下。临床上多数鳞癌分化较好，一般在Ⅰ～Ⅱ级。如果病变处上皮基底膜完整而未受侵犯，这种皮肤癌又称为上皮内癌或博温氏病，病变范围一般较小，但此类病人中25%左右可能并发某种内脏肿瘤。
其它恶性肿瘤 多发于皮肤及其附属器，如指甲下癌，汗腺癌，皮脂腺癌等，临床上较少见，但预后很差。
蕈样霉菌病 即发生于皮肤的多中心型T细胞淋巴瘤，是一种淋巴网状系统肿瘤。病理上可分为三期。红斑期或蕈样前期主要表现为皮肤增厚及多种形态的皮疹。浸润期或斑块期表现为红色浸润性肿块，大小不一，可发生于皮肤的任何部位或粘膜。肿瘤期则表现为多发性皮肤肿瘤，大小、形状及色泽不一，往往呈半球形或蕈状，表皮可溃破。病程可长达数年，少数可自然消退，最终多侵犯内脏。不经过前两阶段而直接表现为多发皮肤肿瘤者，称为突发性蕈样霉菌病。本病常常因晚期并发肺炎，败血症，淋巴肉瘤或网状细胞肉瘤导致病人死亡。淋巴结、肝、肺、胃肠等常并发肿瘤。
卡波济氏肉瘤 病理特点是血管内皮细胞及纤维母细胞异常增生形成许多发育不全的薄壁毛细血管。皮肤表现为大小不等的红蓝或棕色多发性结节或斑块，常见于肢体远端，触之似海绵状，有发展成双侧并向近端蔓延的倾向。地中海是高发区。最近，人们注意到本病与艾滋病有一定关系。
4．1．3 临床表现与分期
基底细胞癌 我国较少见，男多于女。好发于面部特别是眼眶周围及鼻根部皮肤。初起为针头或黄豆大之疣状结节，白色或红色，稍高出皮肤。外生型常为单发，中心易溃破，但溃疡面范围清晰，扁平，边界齐。较大的溃疡边缘不齐，呈虫蚀样，质地较硬且易向深部组织侵犯，甚至累及骨和软骨。病程长但极少远地转移。
鳞状细胞癌 最常见。多发病于50～60岁，男多于女，好发于颞颊，耳前，头皮及手背等部位。初起为疣状或淡红、黄色小结节，可有角化及硬结边缘，常溃破并发感染引起局部肿胀、疼痛。晚期肿瘤也向深部侵犯至骨、软组织。病变溃疡多呈菜花状，基底高低不平且质硬。生长慢，晚期易发生区域淋巴结转移，但血行转移少见。
TNM分期 国际抗癌协会(UICC)已有皮肤癌的TNM分期，但不常用于临床(参见UICC的TNM分期手册)。
4．1．4 检查与诊断
首先应注意病人有无长期曝晒，有无化学致癌物及放射线接触史，有无既往良性皮肤病史。体检时应注意病变的外观色泽并尽可能估计肿瘤侵犯的深度和广度。瘤细胞常常侵至可见及可触及病变以外1～2cm或更远，治疗时应注意治疗体积。皮肤鳞癌应特别注意区域淋巴结转移。对所有可疑病人均应进行活检及病理学检查。小的病变可切除、活检。病检时应注意深部及周围组织受侵的程度。病变较大或切除活检影响外观者，可行活检或穿刺细胞学检查。
4．1．5 治疗原则
皮肤癌的治疗方法包括药物，冷冻，激光，电灼，手术及放射治疗等。治疗手段的选择决定于肿瘤的病理类型，部位，侵犯的范围及程度，病人的年龄，一般状况及既往治疗等。放疗需要时间较长，故远离重要器官或不影响美容部位的早期皮肤癌可手术切除。晚期皮肤癌尤其是伴有溃破、感染或侵犯骨、软骨者，放射抗拒性强，单纯放射难以根治，应采取综合治疗。皮肤癌伴有区域淋巴结肿大者，可不必与原发灶同时治疗，应先治疗原发灶，如经抗感染或细胞学检查确系淋巴结转移，另设野给以治疗。
下列情况均应考虑放射治疗：(1)头面部瘤床血供丰富，皮肤对放射线较敏感且耐受量较高，治疗后纤维化较少。较小的早期鼻周、眼睑，内眦及外耳道等附近的皮肤癌，病变活动未侵及骨或软骨者，放疗后肿瘤残存或功能残缺者极少见，而手术可能会影响美容及引起功能障碍；(2)虽可切除但因其它原因不宜手术者；(3)肿瘤基底部固定者应采取综合治疗(术前或术后放射)；(4)手术切缘肿瘤残存或术后复发必须大面积切除者；(5)巨大晚期皮肤癌，广泛浸润破坏或转移性皮肤癌可行姑息放疗。复发皮肤癌姑息放疗仍有50%的有效率。
4．1．6 放疗技术与疗效
疗前准备 破溃感染之皮肤癌应每日冲洗局部病灶，更换敷料，同时积极控制局部感染及水肿，以提高肿瘤的放射敏感性。口唇及颊部的皮肤癌疗前应洁齿，并加强口腔卫生。
机器条件与布野原则 皮肤癌部位浅显，放疗时通常选择深浅层X线(100～250keV)或适当的高能电子线(2～10MeV)。射野大小要根据病变范围而定。设野时除包括肿瘤周边的红肿区外，还应包括周围正常组织1～2cm。如果肿瘤呈浸润性生长，触诊界限不清，设野时应外放至少3～4cm。转移淋巴结应另设野。
照射方法与剂量 首程治疗均应给以根治剂量。较大肿瘤一般不低于6000cGy，较小肿瘤可据情而定，一般为6000～7000cGy。照射至3000～4000cGy时可适当缩小射野。肿瘤直径在1．0cm以下者可采用X线接触治疗，每次2000～3000cGy，间隔3～4天，共照射2～3次即可。从放疗反应考虑，总剂量相同，照射次数越多，晚期皮肤损伤及放疗对外观的影响越小。
治疗效果 不管采用哪种疗法，基底细胞癌的治愈率均可达到90%～95%，鳞状细胞癌可达到75%～85%或更高。源于烧伤疤痕之皮肤癌发生于下肢者5年生存率为31%，发生于头颈部者可达到50%左右。甲下皮肤癌截肢术5年绝对生存率可达100%。汗腺癌的5年生存率为50%，无瘤生存率为38%，其预后主要决定于区域淋巴结转移。皮脂腺癌的治愈率为80%左右。
4．1．7 覃样霉菌病的治疗
这种病的治疗以往都是姑息性的，最近许多单位采用全身电子线照射治疗蕈样霉菌病取得了显著疗效。方法是利用直线加速器产生的2～4MeV电子线在3～9周内全身皮肤照射2400～3600cGy。早期病人的完全缓解率可达70%～85%，并可获得相当高的无瘤生存率。经验表明，剂量在3000cGy以上者，完全缓解率可达90%，而低于1000cGy者只有18%。放射后未控或复发多在皮肤皱褶处或皮下组织，可能与该部位辐射剂量较低有关。
全身电子线治疗的副作用有暂时脱发，指甲松动或脱离及皮肤红斑等，晚期可见色素沉着及皮肤萎缩。由于选择电子线射程只有10～20mm，一般不发生明显的造血系统反应。电子线治疗效果不好或已有内脏转移者，全身化疗可在一定程度上缓解症状。
4．1．8 卡波济氏肉瘤的治疗
本病对放射线敏感性强。病变局限者，较低剂量照射即可取得满意疗效。可采用较大射野，单次照射800～1000cGy，也可采用分次照射，总量达2500cGy／2～3周。由于本病常有皮下浸润，故多采用高能射线。伴有肢体淋巴性水肿者，放射敏感性低，疗效差。放疗后复发或远地转移给以化疗，可缓解症状。