膀胱癌

14．2．1 病理

膀胱肿瘤绝大多数来源于上皮组织，约占95%。

(1)非浸润型：①良性乳头状瘤；②恶性乳头状瘤。

(2)浸润型：①乳头状癌；②鳞癌，少见。

(3)移行上皮癌。

(4)腺癌，少见。

局部侵犯和转移途径(1)膀胱癌直接侵犯邻近器官较常见，主要侵犯直肠、子宫。有时侵犯前列腺及后尿道。(2)淋巴道转移。(3)血行转移。(4)瘤细胞直接种植。

14．2．2 临床特点

血尿、尿频、排尿困难，尿痛及下腹部肿块是其特点。

14．2．3 临床分期

国际抗癌协会规定：

Ts：原位癌

T：肿瘤浸润至粘膜下结缔组织、质软，在膀胱内可自由活动

T：肿瘤浸润浅层肌肉

T：肿瘤浸润深层肌肉

T：肿瘤浸润邻近器官

N+(区域性)：有髂动脉分叉下淋巴结转移。

M+(远处)：有远处转移包括主动脉旁淋巴结转移。

Jewett分期：临床上也经常使用。

0期：无浸润

A期：浸润至粘膜下层

B1期：浸润至浅肌层

B2期：浸润至深肌层

C期：侵犯脂肪层

D期：侵犯邻近器官或有远处转移

14．2．4 治疗及影响预后的因素

膀胱癌的治疗主要有手术和放疗，化疗有全身用药及膀胱内药物灌注。中医中药。其它有膀胱内水压疗法、温水疗法、冷冻术、免疫疗法等。

预后：膀胱癌的预后与膀胱癌类型、级别、浸润程度有关(表14－1)。

表14－1 膀胱癌类型、级别、浸润程度与预后的关系

14．2．5 放疗

放疗可分为体外、组织间、腔内三种方法。后两种方法已不常用，这里只介绍体外放疗的方法。

放疗前准备 当排尿困难、阻塞时必须手术矫正，同时抗感染治疗。术后四周开始放疗，以减轻放疗反应和防止挛缩性膀胱炎的发生。

放疗前定位 模拟机下定位及根据CT片定位较为准确。无此条件可照片定位：膀胱内注入6．25%～12．5%碘化钾造影剂，在透视下标记出照射范围(包括前后位及侧位膀胱位置)。放好定位板(上有厘米标尺)照片定位。

设野

全骨盆照射：范围包括骶髂关节的下半部至闭孔的上半部。如前列腺或尿道近端有侵犯，应下延包括之。前后两野对穿照射时，野面积12cm×14cm。交叉斜野10cm×12cm时前方用60°楔形滤过板。对做过耻骨上手术者，或肿瘤侵犯膀胱前区者，可用三野(前一后两斜野)照射(图14－3)。

图14－3 膀胱癌体外三野治疗深部量分布图(Co SSD 80cm)

全膀胱照射：范围包括整个膀胱外缘2cm的区域，可用前一野后两斜野交叉照射或旋转照射(120°～360°)。

术前放疗

适应证：(1)较大的浸润癌，腹壁上触及肿物；(2)肿瘤扩展至膀胱外(前列腺、膀胱周围组织、盆壁淋巴结)；(3)浸润型癌；(4)多个浸润型肿瘤经常复发。

术前放疗一般作全骨盆照射。D3000～4000cGy／3～ 4周。休息8周后再进行手术。

术后放疗 只适用于病变范围较广而估计手术未切除干净的病例。如：

(1)经耻骨上区进行手术或活检后，一般多用三野全骨盆照射。

(2)膀胱部分切除后，膀胱内或骨盆、腹壁有残余瘤，腹壁有肿瘤种植的可能。先用三野照射全骨盆。D4000～5000cGy／4～4．5周。如临床还证实有肿瘤需给予高剂量时须小心观察病人能否耐受。注意避免放射性膀胱炎的发生。

(3)全膀胱切除术后，有盆腔淋巴结转移或肿瘤种植者，可先做全骨盆照射，D4500cGy／4．5～5周，然后缩野至残存肿瘤的范围补量D1000～2000cGy／1～2周。如前列腺或盆壁淋巴结受侵转移，可用窄条野加量。

14．2．6 放疗反应及处理方法

急性膀胱炎反应：对症处理常可消失。

直肠反应表现为便频、便血、里急后重，对症处理后常可恢复。极少数可出现直肠狭窄或穿孔，需手术解决。

小肠反应表现为肠梗阻、肠道粘连、狭窄，甚至个别穿孔。严重的需手术处理。

注意因排尿不畅引起的尿路感染，在治疗中应注意尿路是否通畅，必要时消炎治疗。