骨科住院病人常见症状及处理
出处：按学科分类—医药、卫生 湖北科学技术出版社《骨科急诊手册》第176页（6050字）
骨科病人入院后在行手术治疗及保守治疗过程中经常会出现一些合并症。由于患者自身方面遭受创伤的严重性、病变组织累及部位、患病后来院就诊时间的早晚、病程的长短、疾病所致生理机能改变、患者的年龄、身体状况、营养状况及其他疾病等，合并症的发生总是难以避免，尤为骨科患者住院后常见合并症多为急性，如发热、疼痛、肢体外伤后肿胀、输血输液及手术麻醉后恶心呕吐，某些患者合并高血压、糖尿病、心脏病等，外伤及手术后包扎敷料渗血不止，颈椎、胸椎、腰椎创伤及术后出现腹胀、便秘、尿潴留、脑脊液漏等，对于骨科医师来讲处理要及时有效，并对拟定的治疗计划和治疗结果充分认识，将患者的痛苦及影响原疾病治疗概率降至最低。
(一)发热
正常人体温一般为36．3～37．2℃，受个体差异及外界因素影响，一般体温波动范围不超过1℃。临床上将体温分度，低热37．3～38℃，中等发热38．1～39℃，高热39～41℃，41℃以上为超高热。临床上发热患者较为多见，各种因素都可引起，要辩证地看待发热及对发热的诊断。在骨科创伤、手术术后、内分泌系统、肿瘤、感染均会出现发热，若长时间持续发热将严重影响机体功能。患者因创伤、手术术后1～3出现发热体温维持在37．3～39℃时可考虑为体内血肿吸收热或组织受创伤后坏死、分解的组织蛋白吸收热，可以对症用物理降温，多饮水补充液体及解热药物，若持续3天以上发热，则需进一步做血常规检查，查找致热源。外伤后创口感染，必要时做血、分泌物培养，查找致热源，同时可进行酒精擦浴、保暖、补充液体，用解热药物(双氯灭痛栓等)。
(二)肢体肿胀
临床上四肢骨折最为常见，局部表现为肿胀、疼痛、畸形，在这过程中骨科医师应明确患者受伤机制，了解是否为软组织挤压伤，骨折是否为开放或闭合性或深静脉血栓形成而引发肿胀疼痛及内分泌系统疾病出现痛风、关节炎等。外伤造成肢体肿胀疼痛占多数，闭合性骨折及软组织挤压伤，骨折断端及挤压组织血管破裂出血使肢体组织体积增大或空间变小均使组织内间隙压力增高，达到一定程度后造成间隙内肌肉、神经的血液障碍，严重造成肌肉坏死，神经麻痹，出现筋膜间隙综合征。
肿胀早期出现伤后30min至2h，肿胀明显，可触及肢体远端动脉搏动、末梢血运及感觉运动减弱，可将患者外固定抬高制动，并以20%甘露醇250ml静脉滴注，每日1～2次，并合用止血药物，一般肿胀2～4天达到高峰，早期未能控制肿胀，将出现肢体增粗明显，肢体发硬，皮肤发亮具有光泽，而邻近部应出现张力性大小不等水泡，肢体远端动脉搏动减弱或消失时应提高警觉，肢体远端末稍血运障碍感觉减弱，针刺感布满远端肢体，监测肾功能，血液分析及全身情况，补充血容量，包括低分子右旋糖酐、代血浆、林格氏液、平衡液补充，20%甘露醇250ml快速静滴(30min内)每日最高可用3～4次或速尿20～100mg，若还不能解除肿胀则考虑要行肢体切开减压。
(三)疼痛
患者往往因外伤、病变组织累及引发疼痛而就诊。另外住院患者手术后也可产生疼痛。骨科医师就患者发病情况，疼痛的部位性质、程度作出判断，了解清楚病情后替患者解除疼痛。强烈而持久性疼痛会造成生理功能紊乱，严重致休克。
(1)骨折及骨折术后疼痛：将患者抬高至心脏水平高度制动，以双氯灭痛栓类塞肛50～100mg止痛，可重复给药，但一日剂量不超过300mg或肌肉注射曲马多针剂吗啡类药物镇痛。
(2)急性腰扭伤、腰骶筋膜炎、腰椎间盘突出症等劳损性疼痛：可卧床休息，局部理疗，以镇痛类药物如双氯灭痛栓50mg，一日2次塞肛或口服止痛药物。
(3)病理性如痛风、关节等疼痛除患肢抬高制动、冷敷镇痛及对因治疗外，还可运用镇痛药物，如双氯灭痛栓剂，口服去痛片、消炎痛。
(4)癌症病人疼痛处理：主要采取对症镇痛，患者若对一般镇痛药物不敏感，可选择用度冷丁，从小剂量10mg开始肌注，以后依据患者耐受药物能力，逐渐加大药物用量，但不得超过150mg。或口服吗啡片剂10mg，每日不得超过30mg，静脉滴注芬太尼0．1mg，可全身给药，数量每日不得超过0．7mg。
(四)敷料渗血
外伤致皮肤挫裂伤、刀砍伤、骨折术后包扎敷料渗血在骨科是常见症状，若处理不得当不及时，则会带来更多合并症，如失血性休克、感染、局部皮肤组织坏死。四肢外伤或术后包扎敷料渗血首先应将患肢抬高制动，继续渗血则用无菌棉巾从远端至近端在原包扎基础上加压包扎，但不宜加压过紧，防止肢端缺血。锁骨骨折术后则以沙袋或盐袋加压止血，腰部、颈部手术包扎敷料渗血则加以无菌棉巾充垫以自身压力加压止血。若上述方法不能达到止血目的，超过4～12h仍持续性渗血，则需再次手术探查止血。
(五)腹胀、便秘、尿潴留
在骨科长期卧床患者居多，高处坠落致颈、胸、腰骨折伴神经根受损，髋白骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折等患者卧床时间多达一个多月之久，绝大多数患者不能下地活动，大小便及饮食都在床上或床边进行。颈、胸、腰椎骨折患者及胸腰椎术后患者常并发腹膜后血肿，脊柱麻醉后并发肠麻痹出现腹胀、便秘及尿潴留，长期卧床患者胃肠蠕动能力下降也常导致腹胀、便秘。长时间腹胀、便秘、尿潴留不能得到缓解，将严重影响生理功能，甚至危急生命。
1．腹胀 大多数患者胸、腰椎骨折及胸、腰椎术后会出现腹膜后血肿刺激及麻醉后肠麻痹致腹胀，可指导患者受伤后术前术后禁饮食或半流质食物。经常进行腹部按摩促进肠蠕动，出现腹胀后能转动体位者定期转动体位，不能转动体位者可口服润肠药物(果导片、麻仁丸等)。可进食如香蕉、梨、蜂蜜等润肠食物。以上方法不能解除腹胀者，则进行胃肠减压，必要时进行“腹部X光H检查或手术解除肠梗阻。
2．便秘 长期卧床者，尤其是老年患者，肠蠕动能力大大下降，经常出现肛门排气，但排便较为困难，腰椎骨折及腰椎术后患者解除腹胀后，会出现便秘。临床处理先用口服润肠通便药物，无效后可进行扩肛及灌肠处理，嘱患者进行收缩肛门运动。
3．尿潴留 尿潴留可分为急性和慢性两种，骨科住院病人以急性为主。急性者发病突然，膀胱内胀满，尿不能排出，十分痛苦，患者胀痛难忍，烦躁不安，临床上需急诊处理：①指导患者进行下腹部热敷及诱导性排尿(大多数患者卧床排尿不适应)。②进行导尿术(注意第一次导尿应间歇性缓慢放出尿液，避免快速排空膀胱内压骤降致膀胱出血；尿道损伤者严禁用导尿术)③不能留置导尿管者可行耻骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液；④留置导尿管患者，5～7天要更换导尿管并冲洗尿道，适当运用抗生素，以防止尿路感染。
(六)脑脊液漏
脑脊液的作用主要是保护脑和脊髓免受震荡，在颅内压不变时每24小时只产生脑脊液12ml。由于蛛网膜下腔的脑脊液压力较高，平卧位＜100mmH2O(0．98kPa)，侧卧位70～170mmH2O(0．686～0．67kPa)，坐卧位为200～300mmH2O(1．96～2．94kPa)，而硬膜外腔为负压，形成压力差。一旦脑脊液流失量大于脑脊液生成量时，脑脊液减少，压力下降牵动颅神经及大血管周围的神经引起颅内血管扩张，使颅内疼痛感受器受刺激导致头痛及恶心呕吐。
脑脊液漏处理：术后卧床休息3～7天，平卧取头低脚高位，每日补充等渗溶液2000～3000ml，促进脑脊液生成。轻度头痛者可口服镇静止痛药物及口服烟酰胺100mg，每日三次，扩张脉络丛增加脑脊液的生成。呕吐患者予以止吐药物和护胃药物，但绝对禁止使用脱水药物，若3～7天不能恢复甚至症状加重，则需进行手术探查，以修复硬脊膜。
(七)恶心呕吐
在骨科住院病人中因麻醉反应、药物反应、创伤反应、脑脊液漏等均会引发恶心呕吐。频繁和剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱，食管贲门黏膜撕裂和营养缺乏等症。
1．药物反应 减慢药物滴速或更换药物，口服或静脉，肌注胃复安、维生素B6等止吐护胃药物。
2．麻醉反应 加快液体滴速补充液体，加快麻醉药物在体内代谢，同时应用止吐、镇静药物。
3．创伤反应 补充血容量，同时应用营养护胃止吐药物，防止应激性溃疡。
4．脑脊液漏 补充液体量促进脑脊液生成，同时应用止吐药物。
(八)输血、输液反应
1．输血反应
(1)发热反应：最常见的早期输血合并症之一，多发生于输血后15min至2h内，表现为畏寒、寒战和高热，体温可升至39～40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐等，症状持续30min或2h缓解。当发热反应出现后，应先分析可能的病因，对于症状较轻的反应可先减慢输血速度，病情严重者则停止输血，畏寒畏冷者应注意保暖，出现发热者可口服阿司匹林，伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg，密切注意观察体温、血压、脉搏及出汗情况。
(2)过敏反应：多发生在输血数分钟后或输血中及输血后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重时可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿、咳嗽、喘鸣、呼吸困难，以及腹痛、腹胀、腹泻甚至过敏性休克昏迷死亡。反应较轻者可减慢滴速，重者应停止输血，当患者仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，可口服抗组胺药物，如苯海拉明25mg，非那根(异丙嗪)25mg肌肉注射，并严密观察病情。反应严重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1∶1000，0．5～1ml)或静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水)，合并呼吸困难者做气管切开或插管，以防窒息。
(3)溶血反应：为最为严重的输血反应。典型症状为，病人输血十几毫升后出现沿输血静脉的红肿、疼痛，并出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快等症状，乃至血压下降休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸及急性肾功能衰竭。处理：立即停止输血，核对受血者与供血者姓名、血型，并抽取静脉血离心后观察血浆颜色，若为粉红色则为溶血反应。治疗：①抗休克应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量休克，输入新鲜同型血液或输入浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性盆血。②氧气吸入。③双肾区热敷以解除肾血管痉挛，每小时测定尿量及尿血红蛋白。④给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。⑤当血容量基本补足，尿量基本正常后，应使用利尿剂加速游离血红蛋白的排出。⑥若无尿或少尿、电解质紊乱、高钾血症时，应进行血液透析治疗。⑦若DIC明显，应考虑应用肝素。⑧严密监测生命体征，保证输液通畅，至少建立两条静脉通道。⑨血浆交换治疗，以彻底清除体内异形红细胞及有害抗原抗体复合物。
(4)细菌污染反应：虽发生率不高，但后果严重。病人反应程度依据细菌污染种类、毒素数量而定，有输血输入量、病人机体抵抗能力有关，临床表现为烦躁、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛、休克、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭、肺水肿，短期可致病人死亡。治疗：①立即停止输血，取血袋内血液离心取底层血浆及细胞层，涂H染色细菌拉直及培养。②采取有效抗感染及抗休克治疗。
(5)循环超负荷：常见于心功能低下，老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血过快、过量而引发急性心衰、肺水肿，临床表现为突发性心率过快，呼吸急促，发绀及吐血性泡沫痰。治疗：立即停止输血、吸氧，使用强心剂及利尿剂。
2．输液反应
(1)发热反应：患者自觉发冷、寒战、发热，轻者休温达38℃左右，重者达40～42℃，伴恶心呕吐，呼吸急促，脉快，烦躁不安。治疗：立即停止输液，给氧，皮下注射肾上腺素。寒战者保暖，高热者予以物理降温，抗过敏，抗休克治疗，予以地塞米松20mg静滴，补充血容量。
(2)循环负荷过重：特别为儿童、老年患者及心功能不全者，减慢滴速或停止输液，患者取半卧位或半坐卧位，加压给氧，注射阿托品0．5g或强心剂、利尿剂。
(3)过敏性反应：大都发生在给药20min之内或发生在几分钟或几秒中，患者主要症状为：喉头气管水肿、呼吸困难、面色苍白、冷汗、发绀、血压下降、头昏眼花、四肢麻木、意识丧失、大小便失禁，轻者出现皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等。治疗：①立即停药，取休克卧位，保暖，氧气吸入，皮下注射0．1%盐酸肾上腺素0．5～1ml，小儿酌减，如症状不缓解，每半小时重复给药。②发生心脏骤停者进行胸外按压，心肌注射0．1%盐酸肾上腺素1ml。③保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。④抗过敏治疗：地塞米松5～10mg或氢化可的松200～300mg，加入50%葡萄糖40ml静脉注射。⑤上述处理病情无明显好转，血压不回升时补充血容量，静脉5%～10%葡萄糖200ml加右早肾上腺素1～2mg或多巴胺20mg，根据血压调整滴速，每分钟30～40滴。⑥监测患者体温、脉搏、血压、呼吸及尿量。