肺癌
10．1．1 概论
近年来，肺癌的发病率呈持续上升趋势。在某些工业发达国家，肺癌的发病率及死亡率占所有恶性肿瘤的首位。随着工业的发展，我国的肺癌发病率及死亡率也逐年增高，目前仅次于胃癌而居第二位。肺癌的病因虽不十分清楚，但人们认为工业污染及烟草与肺癌的发病有密切关系。吸烟人群的肺癌发病率明显高于不吸烟人群，且与吸烟指数(支／日×年数)有明显的相关性。肺癌病人男女之比为4：1，但近来女性发病率明显上升。发病年龄高峰在50～60岁。
10．1．2 病理学特点
肺癌的病理类型种类繁多，各国不尽一致。1981年世界卫生组织公布了肺癌的五种主要病理类型较为通用。即鳞状上皮癌(35%)、小细胞癌(20%～25%)、腺癌(25%～35%)、大细胞癌(15%)、腺鳞癌(1%～3%)。
近年来，鳞癌的发病率明显下降，而腺癌所占的比例逐渐升高。鳞癌多见于男性且与吸烟关系密切，而腺癌常见于女性，与吸烟无明显关系。小细胞癌除与吸烟有关外，还与铀有关。支气管肺泡癌很少见，病理学上归类于腺癌。小细胞肺癌的生物学特性与其它病理类型有很大不同，应区别对待。混合型大－小细胞癌的转移途径虽与小细胞癌相同，但其放、化疗敏感性较差，中位生存率也较低。
鳞癌多表现为中心型易侵犯大支气管。首次就诊时约60%～70%的病例已有区域淋巴结转移。腺癌多为周围型肿块，就诊时几乎所有的病人已发生纵隔淋巴结转移。与鳞癌相比，大细胞癌周围型多于中心型，50%的病人有肺门及区域淋巴结转移(图10－1)。小细胞癌多发生于大支气管，常沿粘膜下爬行侵犯邻近组织，区域淋巴结及远地转移率极高，多数病人就诊时已有潜在的远地转移。混合细胞癌占全部肺癌的1%～5%，以腺鳞癌最常见，其次是小细胞癌与鳞癌或腺癌。应当指出，同一病人不同的病程阶段，其细胞类型可以发生转化，如小细胞癌在治疗后数年内可转变为鳞癌和(或)腺癌。
图10－1 肺及胸膜的淋巴引流
(1)奇静脉淋巴结 (2)隆突下淋巴结 (3)主动脉弓下淋巴结 (4)锁骨上淋巴结(5)肺门淋巴结 (6)锁骨上区淋巴结 (7)腋窝淋巴结 (8)食管旁淋巴结
10．1．3 临床特点
许多肺癌病人出现症状前其局部肿瘤已发展到相当程度。临床上常见的症状有咳嗽、咯血、喘鸣、咳嗽性质的改变、发热、呼吸困难、胸痛、胸水、阻塞性肺炎和声嘶等。也可出现由于局部病变广泛浸润而引起的症状和体征，如上腔静脉阻塞综合征，多见于右肺上叶癌，潘科斯特氏综合征多见于肺尖癌侵犯臂丛神经、肋骨、交感神经链。部分病人可以皮下转移结节就诊。肺癌尤其是小细胞肺癌常发生颈部、锁骨上及腋下淋巴结转移，少数病人甚至以中枢神经系统或骨转移为首发症状而就诊。值得提出的是肺癌病人常伴有肿瘤相关综合征，如柯兴氏征、类癌综合征、ADH分泌异常综合征、高血钙，Eaton-Lambert氏综合征、小脑退化变性、肥大性骨关节病、皮肌炎等，对临床诊断有一定的参考价值。
10．1．4 临床分期
根据肺癌的生物行为及临床特点，可将其分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。
(1)非小细胞肺癌的TNM分期(1986年)
T：原发肿瘤
T：气管分泌物涂片发现癌细胞，但胸部X线片未发现肿瘤或不能评价者(复发肿瘤)
T：未发现明显肿瘤
T：原位癌
T：肿瘤最大径≤3cm，未侵及脏层胸膜，气管镜检查无叶支气管受侵
T：肿瘤最大径＞3cm，或不论肿瘤大小，脏层胸膜受侵或部分阻塞性肺炎或肺不张，气管镜检查叶支气管内肿瘤近端距隆突大于2cm
T：不论肿瘤大小已侵犯胸壁(包括肺尖癌)、膈肌或纵隔胸膜、心包。但未侵及大血管、主气管、食管或椎体。或肿瘤在主支气管内近端距隆突小于2cm，但隆突未受侵者
T：不论肿瘤大小，侵犯纵隔或心脏、大血管、主气管、食管、椎体或隆突，或有胸水者
N：区域淋巴结
N：支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结转移，或直接浸润者
N：同侧纵隔及隆突下淋巴结转移
N：对侧纵隔、肺门及锁骨上淋巴结转移
M：远地转移
M：未发现远地转移
M：发现远地转移
临床分期：隐匿性肿瘤 TNM
0期 Ts(原位癌)
Ⅰ期 TNM
TNM
Ⅱ期 TNM
TNM
Ⅲ期 TNM
TNM
T－NM
Ⅲ期 任何T NM
T任何N M
Ⅵ期 任何T 任何N M
(2)小细胞肺癌生物学行为独特，被认为是一种全身性疾病，所有病人都将接受化疗和(或)放疗。病变范围不同，其完全缓解率及生存率有很大差别。为利于治疗及估计预后。本文建议采用美国退伍军人医院肺癌协作组推荐的小细胞肺癌临床分期。
局限性：肿瘤局限于一侧胸腔，有或无同侧锁骨上淋巴结转移。
广泛性：肿瘤侵犯对侧胸腔，或胸水检查发现癌细胞。
10．1．5 检查与诊断
肺癌的诊断主要根据临床表现及常规胸部X线片检查，包括胸部正侧位及肺门、病灶体层X线片。肺野内单个孤立的块影，50%为肺部良性病变，30%为肺癌，其它如肺转移癌、支气管腺瘤，错构瘤等占20%。胸部CT扫描为肺癌提供了一种新的诊断方法，可与X线片相互补充。化疗是治疗肺癌尤其是小细胞癌的重要手段，因此应尽可能明确病理学诊断以指导治疗。由于解剖关系，周围型肺癌痰细胞学及支气管镜检查阳性率明显低于中心型肺癌，必要时可在胸透或CT引导下行肺穿刺或淋巴结活检，甚至开胸探查。临床上50%的病人就诊时已有潜在远地转移，因此有条件者应进行肝、脑CT或全身骨扫描，以及早发现转移灶。20%的小细胞肺癌病人可有骨髓受侵，常规骨髓穿刺活检对其疗前评价大有益处。
10．1．6 治疗与疗效：
(1)非小细胞肺癌 病变局限可以手术者，应以手术为主。但相当多的病人由于体质太差或因病变广泛而失去手术机会，故放疗成为其主要治疗手段，并在肺癌的治疗中占有重要地位，包括原发肿瘤的根治性放疗，术前、术后以及姑息性放疗等。
A．单纯根治性放疗
Ⅰ、Ⅱ期病人：一些早期肺癌患者，由于全身性疾病不宜手术者，可采取根治性放疗，五年生存率为25%，不低于单纯手术。
Ⅲ期病人：对于Ⅲa病人可以手术者仍以手术为主要治疗手段，而多数Ⅲb病人则应首选放疗。
B．综合治疗
术前放疗：肺癌的术前放疗可显著提高手术切除率，但对生存的影响不大。剂量在3000cGy／2周～4500cGy／4．5周左右。有报告表明肺尖癌的术前放疗能提高其长期生存率。肺尖癌多是鳞癌和腺癌，肿瘤易侵犯肋骨、臂从神经和颈交感神经。常规术前放疗3000cGy／2周～6000cGy／6周。手术时应切除肿瘤以及受侵的椎体和胸壁，五年生存率35%左右。对残存的肿瘤也可行组织间放疗。
术后放疗：Ⅰ期病人手术切除彻底，无淋巴结转移者(N)，不需做术后放疗。
肺癌病人已有肺门及纵隔淋巴结转移者(N、N)，术后放疗五年生存率可达30%，而未做术后放疗者五年生存率仅为2%。因此这部分病人应常规进行术后放疗。
此外，肺癌侵犯胸壁，术后病理证实血管及支气管断端有残存癌或淋巴管受侵者，术后放疗至少可降低其局部复发率。
C．姑息放疗
放疗对晚期肺癌病人有良好的姑息作用，60%～80%的病人其肺部症状如咯血、胸痛、呼吸困难、肺不张及声嘶可得到持续缓解。肺癌的脑转移、骨转移、肝转移的放疗也可获得一定的姑息效果。
(2)小细胞肺癌 虽然极少数局限性周围型肿瘤可以手术并获得根治，但绝大多数小细胞肺癌不适于单纯手术。某种意义上讲小细胞肺癌是一种全身性疾病，因为临床上80%的病人就诊时已有肺外转移。
局限性小细胞肺癌：局限性小细胞肺癌病人的中位生存期大约为12周。单纯放疗可使1／3的病人得到完全缓解，1／3病人获部分缓解，中位生存期可提高到8个月，但两年生存率不超过7%。局限性小细胞肺癌联合化疗如CTX、ADM、DTIC等，中位生存期大约为10．6个月，优于单纯放疗。由于单纯放、化疗的疗效很差，目前不少单位试用所谓“夹心治疗”，即化→放→化疗，其中位生存期可达到12个月，两年生存率为36%。
广泛性小细胞肺癌：广泛性小细胞肺癌常有多发性远地转移，中位自然生存只有6周。化疗是主要的治疗方法，其完全缓解率为40%，总有效率可达90%，中位生存期可提高到7个月，但两年生存率在5%以下。据统计，化疗后完全缓解或部分缓解的病人中，80%的病人最终因局部未控而失败，因此，放疗可做为其巩固性治疗手段用于小细胞肺癌的治疗。
小细胞肺癌脑转移的机率大约为15%～20%。全脑预防照射可使脑转移率降至5%以下，但能否提高生存率，结论尚不一致。尽管如此，多数人主张小细胞肺癌局部病灶控制，全身状况又能耐受继续放疗者，均应进行全脑预防照射，给予头颅两侧野DT2400～3600cGy／2～4周。
(3)肺癌治疗的特殊问题
组织间放疗：对手术不能切除的肺癌行术中组织间放疗，常用放射源有金－198、铱、碘－125，局部控制率60%～80%。尤其是肺尖癌，五年无瘤生存率可高达33%。若与外放疗结合，可进一步提高疗效。
大野放疗：半身放疗：半身放疗做为小细胞肺癌的全身治疗方法之一已试用于临床，可推迟远地转移出现的时间，其反应主要是严重的骨髓抑制，合并化疗尤为严重，临床应用有很多困难。
腔内放疗：支气管腔内肿瘤可通过直达式或纤维支气管镜植入放射性同位素源，对腔内肿瘤进行放疗。尤其适用于手术或外照射后局部未控的病人。合并外照射者效果更好。
10．1．7 放疗技术
(1)疗前和疗中处理
疗前应全面了解病人的一般状况，其中包括有无贫血及感染，并给予及时的对症支持治疗，如高蛋白、高维生素饮食，抗菌素及输血。治疗中每周查体一次，应特别注意声带活动，颈部、锁骨上、腋下淋巴结的触诊以及肝、骨及脑转移的症状体征。放疗4000cGy时拍一次胸部X线片，了解病变转归并为改野或缩野做准备。
(2)放疗技术及剂量
中心型肿瘤：开始时应采用较大射野，包括原发病灶及双侧纵隔，前后两野对穿照射，剂量达4000～5000cGy时适当缩野，即包括原发肿瘤和同侧肺门、纵隔淋巴结，并避开脊髓，补充剂量至6000～6500cGy(图10－2)。必要时可采用仰卧位双侧野水平对穿照射或斜野照射。有条件者可利用治疗计划系统指导设野及了解体内剂量分布。
图10－2 中心型(肺门及肺门区)肺癌常用照射野
周围型肿瘤：设野原则与中心型肿瘤基本相同，但射野面积较大(图10－3)。肺尖癌有胸膜受侵或潘科斯特氏综合征者，应照射同侧和(或)双侧锁骨上区(图10－4)。
图10－3 周围型肺癌常用照射野(先大野后缩野)
图10－4 肺尖癌常用照射野(先大野后缩野)
10．1．8 肺癌的预后
影响肺癌预后的因素包括病人的一般状况、分期和组织学类型，其中组织学类型是影响肺癌预后的重要因素。国际上报道，75%肺鳞癌病人死于胸内病变，25%死于远地转移，而腺癌和大细胞癌病人分别为40%和55%。小细胞癌较特殊，死于胸内病变者只有30%，而死于远地转移者为70%。由此可见，鳞癌的局部控制对于长期生存的影响较大，对小细胞肺癌其远地转移应在治疗中给以足够的重视。
10．1．9 放疗反应
(1)急性反应
放射治疗的第三周，多数病人出现不同程度的吞咽疼痛，甚至吞咽便阻等放射性食管炎症状，局部麻醉剂如利多卡因和抗酸剂可缓解症状。有时吞咽困难可能与念珠菌感染有关，可用抗真菌药物和制霉菌素。一般不需中断治疗。
(2)亚急性和晚期反应
放射性肺炎：是一种临床综合征，主要症状是咳嗽、咯痰，多为白色粘液痰，合并感染时咯脓痰。病情严重者可有呼吸困难、胸闷、发热、呼吸急促、紫绀等症状体征。
放射性肺炎出现的时间与许多因素有关，如受照肺的体积、分次量、总剂量、疗程，合并抗癌药物如博莱霉素、放线菌素－D、氮芥、环磷酰胺等，以及停用类固醇激素的时间。典型的肺部X线表现大约在放疗4000cGy／4周后8周出现。经验表明，放疗4000cGy以后剂量每增加1000cGy，放射性肺炎出现的时间将提前一周。
放射性肺炎出现明显症状者应暂时中断放疗，并给以吸氧、大剂量激素如强的松(40～60mg／d4～6周后逐渐减量)，以及大剂量抗菌素，同时给予对症处理，如止咳，袪痰、平喘等。临床上应注意放射性肺炎的鉴别诊断，特别是与那些放疗后仍有肺部症状的肺癌病人相鉴别，前者胸部X线片可见照射野内浸润性改变，且与原射野形状一致。此外还应与原发性肺部感染、肿瘤的淋巴管播散以及化疗后肺部毒性反应相鉴别。
放射性肺纤维化：典型的X线改变多出现在放疗后2～12个月，可无临床症状。多数病人在放疗后9～12个月内病情保持稳定。激素无明显治疗作用。
食管狭窄：当纵隔给予高剂量放疗或合并用阿霉素化疗时，可发生晚期并发症，即食管良性狭窄。这必须与肿瘤复发或原发性食管肿瘤相鉴别。对于这种良性狭窄，最好的治疗方法是食管扩张。
放射性心包炎：晚期缩窄性心包炎可发生在治疗后数月乃至数年，一般无明显的症状体征，如果出现严重的血液动力学改变，心包剥脱术可一定程度地缓解临床症状。
放射性脊髓炎：脊髓受量控制在4500cGy以下，很少发生放射性脊髓炎，详见有关章节。