肝癌
12．2．1 概述
原发性肝癌(简称肝癌)是我国常见癌症之一。以中壮年男性发病率为高。据16个省、市、自治区调查的结果，肝癌的发病率在各种恶性肿瘤中男性占第三位，女性占第五位。恶性程度较高，未治疗病人的平均生存期为1～4个月左右。我国肝癌高发于华东、华南地区。其中某些县市的发病率在20～50／10万。
肝癌在早期，症状不明显，也无特征性。临床所见典型症状，多属晚期。综合国内资料，比较最初出现的症状和就诊时的症状有显著不同。通常以肝区疼痛、上腹胀满、上腹肿块、胃纳减退、发热、消瘦及乏力为多见。
肝癌的治疗首选手术切除。非手术切除的方法主要有放疗，中草药治疗、肝动脉或门静脉分支的结扎、冷冻、加温、固化、肝动脉插管化疗、全身化疗和免疫治疗。但目前这些治疗方法的效果均不能令人满意。
12．2．2 病理
大体类型 通常分为巨块型，结节型和弥漫型。亦有将结节型再分为单个结节和多个结节型。
组织学类型 可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类。
有人将肝细胞型根据分化程度又分为四级。
转移 肝癌转移相对较晚。主要通过血道和淋巴道，种植转移亦不少见。145例尸检中，有转移者104例，占71．7%。
肝内转移 肝细胞癌富于血窦，肝内转移最多。癌栓形成。
肝外转移 晚期血行转移较为常见，依次为肺(48。9%)、肾上腺(11．7%)、骨(8．9%)、肾(3．4%)、脑(1．4%)等。
淋巴道转移以肝门旁淋巴结最为常见。晚期可广泛转移至胰、脾、主动脉旁以及锁骨上淋巴结。
12．2．3 诊断标准
1977年全国肝癌防治研究协作会议拟定以下诊断标准。
病理诊断 组织学证实为原发性肝癌。
临床诊断 具备下列条件之一：
(1)如无肝癌其他证据，甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量大于500ng／m1持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。
(2)有肝癌临床表现，加上同位素扫描(或肝造影)、超声波、X线横膈征，酶学检查中三项肯定阳性，并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。
(3)有肝癌临床表现，加上肯定的远地转移灶(如肺、骨、锁骨上淋巴结等)，或血性腹水(或腹水中找到癌细胞)，并能排除继发性肝癌者。
观察肝癌病情变化指标 ①甲胎蛋白定量的动态观察，术后转阴预后较好，非手术治疗下降提示好转。②酶学检查中，例如碱性磷酸酶，γ－谷氨酰转肽酶，谷丙转氨酶等，动态值的升高，常提示恶化，下降常提示好转。
12．2．4 临床分型与分期
1977年12月全国肝癌防治研究协作会议曾拟定下列标准。
单纯型 临床和化验无明显肝硬变表现者。
硬化型 有明显肝硬变的临床和化验表现者。
炎症型 病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续增高在一倍以上者。
Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者。
Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者。
Ⅲ期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远地转移之一者。
12．2．5 放疗原则及放疗在治疗中的地位
据上海3254例资料，放疗占各种治疗方法的9．3%，疗后一年生存率占19%。他们认为总剂量超过D4000R，则一年生存率达29．2%，疗效仅次于手术切除。再者，放疗不受解剖部位的限制，特别是第一或第二肝门受累的病例，也不受肿瘤是多发还是弥漫性的限制，可以作较大面积或全肝的放疗。这是较手术的优点。另外，肝癌常常局限在肝脏，延续相当长一个时期，远地转移发生得较迟，这就提供了用放射线进行局部治疗的机会。
放疗的指征及禁忌证
无手术探查指征，或剖腹证实肿瘤无法切除的肝癌病人，可考虑放疗。
一般情况较好，能耐受放射反应，肝功能正常，无黄疸、腹水和严重肝硬化，肿瘤发展较慢，癌块局限，无远处转移。
即使肿瘤已在肝内播散，但还局限在肝脏，一般情况好，肝中等程度肿大，亦可试行全肝放疗。
如若肿瘤长在第一肝门区，压迫肝门引起黄疸、腹水，也可以试用放疗。以缓解症状。
虽然有肝硬化，因肝脏有强大的代偿功能，只要不是严重的肝硬化伴肝功能损害，仍可试用放疗。
炎症型肝癌发展迅速，病势凶险，放疗恐有害无益，不宜进行。
12．2．6 放疗及放射并发症的处理
(1)放疗前准备
多数病人常伴有肝硬化，加上放射对肝功能的破坏，在放疗中如何维持病人的正常肝功能不使之衰竭，是极为重要的。
必须确立诊断，能有病理诊断最好，如无法取得病理证实，至少也应符合1977年全国肝癌防治研究协作会议上制定的肝癌临床诊断标准。
肝功能的全面生化检查，特别是白蛋白、球蛋白及其比例，以估计肝硬化的程度及其代偿能力的大小。作为设野和设计治疗时间，每日剂量时的参考。
AFP的定量检测，以观察疗效。
(2)放疗技术
肿瘤的定位：用B超探查可较准确的将肿瘤范围垂直投影在前后腹壁皮肤上。若于剖腹探查时，用银夹标记肿瘤，在X线透视下定位，将更准确。
设野：局部照射：一般使用前后两野相对照射，依肿瘤大小，适当扩大设野范围1～2cm。
全肝放射：大多采用前后两大野对穿照射，有时可加一个右侧野。
上海肿瘤医院在全肝照射中试用了移动条照射技术。设野方法是：以2．5cm宽为一条，将整个肝脏分成若干条，般沿纵轴方向，依次编号，(图12－1、12－2)。放射开始之日照第一条，以后逐日扩大放射野，每日扩大一条，照至第四条时(即1、2、3、4条)，不再扩大，就以四条为一个放射单位(10cm宽，约150cm长)，向一侧移动照射，移动幅度为每日一条，当移动至最后四条时，又逐日缩野，每日缩一条，直至终末一条，可设前后两野移动照射。剂量计算：用体模对移动条照射方法实测，每日一野，每次空气量250～300R，前后轮照，完成一个放射单位后，每条肝组织的中间平面可得1500～1800cGy／12天(因肝组织的厚度而异)。
图12－1 全肝移动条放射技野示意图术
图12－2 移动条放射计划实施图解
肾脏在后野照射中应该用两个半价层的铅保护，或至少把一个肾脏的剂量限制在2000cGy以下，以免发生放射性肾炎。
剂量、时间的设计与疗效的关系(以下剂量系肝中平面组织量)：放射的疗效与总剂量的大小有密切关系。剂量增加、疗效提高。国内资料表明，放射剂量小于1200cGy组和2400cGy组，一年生存率为13．7%～13．8%，大于2400cGy组生存率为29．2%，但是往往由于多数病人伴有肝硬化，难以达到较高剂量。有人认为根治剂量要达到5000～6000cGy左右。
缩野技术和分段放疗的应用：达到3000cGy左右时缩野，仅包括巨大肿块或较大的癌结节，继续放射至总量5000～6000cGy。
分段放射，即将全疗程分为2～3个段，每段之间休息2周左右，使正常的肝脏有充分的增殖和修复时间，以利于肝功能的代偿，不至于发生衰竭。
(3)放射反应及放射并发症的处理
放射引起的全身反应，如恶心、呕吐、厌食、乏力等给予对症治疗及支持治疗。
放射对造血系统的抑制，较明显的是周围血液中白细胞和血小板计数的降低。应及时给予升血药如鲨肝醇、利血生、维生素B4等及中药护肾益髓，针灸足三里、血海、合谷等。
放射性肝炎是最重要的并发症。特别是全肝照射后数周内出现肝脏明显肿大，大量腹水，有时伴有黄疸，血清硷性磷酸酶、谷丙转氨酶升高，应该考虑放射性肝炎。治疗主要是让病人卧床休息，给高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入。使病人渡过这一阶段，自行恢复。
在放疗中应积极地护肝，如每日给维生素B族、C及较大剂量的维生素E，肝泰乐100～200mg，每日三次。同时以中药扶正治疗更佳。