结直肠癌

12．3．1 概述

结、直肠癌的发病率在胃肠道肿瘤中仅次于胃癌。发病年龄以30～50岁最为常见。发病部位以直肠及乙状结肠多见，直肠癌约占50%左右。

治疗仍以手术为主，近些年来，许多学者主张综合治疗，如术前、术后放疗或者再辅以化疗，较单纯手术疗效好，五年生存率可提高10%，局部复发率可降低10%～15%。

中药辅助治疗，例如用清肠饮加减可降低放疗反应，提高病人的耐受能力。

12．3．2 病理

大体类型 肿块型、溃疡型、浸润型。

组织学分类 腺癌多见，依分化程度不同又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。其次为粘液癌、未分化癌。鳞腺癌及鳞癌罕见。

扩散和转移 直接蔓延。包括在粘膜或粘膜下层向周围扩大及向深部浸润肠壁各层。淋巴转移：是主要途径。向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜淋巴结，最后至主动脉周围淋巴结；向旁至提肛肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过提肛肌至髂内淋巴结。血行转移：癌细胞侵入静脉后最易转移至肝脏。也可转移至其他脏器。种植性转移：癌细胞浸透浆膜后可脱落，附着在腹膜和腹腔内其他器官的表面，生长成小结节。腹膜大面积种植性转移时可形成腹水。

12．3．3 临床特点

直肠癌患者多无全身症状，晚期才有消瘦、贫血及恶异质。就诊时主要症状是排便习惯和粪便性质的改变。便频、粘液便、腹泻、便血、下坠或里急后重。

12．3．4 诊断及检查方法

肛门指诊 是一种简便易行的方法，一般手指可达肛内8cm，增加腹压可达10～12cm，在检查时应注意肿块的位置、形态、大小、硬度、活动度及和周围组织粘连情况。

内窥镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜等，它们的最重要作用是取活体组织作病理检查。

X线检查 钡灌肠X线检查对于诊断直肠癌的作用不大，但可明确病变长度。

12．3．5 临床及TNM分期

直肠癌临床分为四期

Ⅰ期：TNM

Ⅰ期 TNM

Ⅱ期 TTNM

Ⅲ期 任何T NM

Ⅳ期 任何T NM

T：肿瘤限于粘膜或粘膜下

T：肿瘤侵及肌肉或浆膜

T：肿瘤侵及直肠外的组织

T：肿瘤已超越邻近器官或组织

N：局部淋巴结。根据术后病理定

M：有远区转移

12．3．6 治疗及预后

目前仍以手术治疗为主，五年生存率约50%左右。其次是放疗、化疗及中药治疗。但综合治疗比单一好。

影响预后的最重要因素是治疗时的肿瘤期别。一期五年生存率79%～85．9%，二期25%～67．2%、三期6%～34．5%。直肠癌的位置高低主要也和淋巴结的转移有关。中国医学科学院肿瘤研究所报告，有淋巴结转移的五年和十年生存率分别为28%和25%、无淋巴结转移的为76%和71%。细胞的分化程度与预后的关系也很密切，主要是分化程度所决定的。分化差的易早期转移。

12．3．7 放疗及其在治疗中的地位

放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗和综合治疗。

根治性放疗 国外资料用腔内X线治疗早期直肠癌133例，五年生存率78%。放疗技术，采用50kV4cmFSD X线腔内治疗。每周一次，每次照射量2500～4000cGy，总量10000～15000cGy。

姑息性放疗 止痛5000～6000cGy，止血3000～4000cGy。射野包括病变即可，须用多野照射，避免损伤正常组织。

综合治疗 术前放疗，可降低手术复发率，提高切除率，提高疗效。一般认为可提高五年生存率10%～15%，局部复发率可降低10%～15%。设野：上界骶1水平，下界包括会阴部。左右界包抱真骨盆外1cm。前后两野对穿照射。每日D200cGy，每周5次，总量D4000cGy，休息2～3周手术，放疗期间，一般病人反应不大，无须处理。