治疗原则、放疗技术及预后

恶性肿瘤的治疗以挽救生命为主，争取保留最大限度功能。大部分骨肿瘤仍以手术治疗为主。以手术、放疗、化疗等综合治疗为宜。

16．4．1 成骨肉瘤

以手术治疗为主，截肢术的5年生存率为5%～20%。放疗的效果不满意，单独放疗很少能治愈。

据报道，术前放疗可以提高疗效。术前放疗剂量8000～10000cGy，放疗结束后观察6个月，如无远处转移，再做截肢术。

放疗技术 采用高能射线治疗，宜用多野照射，照射范围包括整个受侵骨及肿胀之软组织。大野照射肿瘤量4000～ 5000cGy／5～6周，缩野至肿瘤外5cm处照射2000cGy／2周，再缩野只包括肿瘤部，照射2000cGy／2周。对10岁以下儿童，剂量应适当降低。在不能手术部位的肿瘤，总量应在6000cGy左右。照射剂量太大时对正常器官十分危险。

成骨肉瘤病例的70%～80%在一年内发生肺转移，80%患者在发病后两年内死亡。近年来采用保存肢体的手术后大剂量化疗及解救疗法，生存率有所提高，化疗药物可采用MTX、CTX、VCR、ADM等。

16．4．2 骨网织细胞肉瘤

本病较少见，对放射线比较敏感，是放射能治愈的肿瘤，此肿瘤以放疗为主。

放射技术 尽可能采用高能射线治疗，照射范围须包括整个受侵骨及软组织肿块。肿瘤量在4000cGy／4～5周时适当缩野，再加1000～2000cGy／1～2周。假使有腹股沟淋巴结转移或髂动脉旁、主动脉旁淋巴结转移则这些区域也应给予治疗。

Coley报告47例，经放疗后其中25例治愈(55%)。

16．4．3 尤文氏肉瘤

本瘤占恶性肿瘤的10%左右。75%发生在15岁以下，90%在25岁以下。病程发展很快，早期即可发生广泛转移，而淋巴结却很少受累。伴有全身症状者预后一般较差，常在短期内死亡。

由于恶性度高，必须积极治疗。主要用高线量的放疗和联合化疗。放疗的目的在于根治原发灶而不残留功能障碍，化疗为防止转移。

尤文氏肉瘤对放射线相当敏感，故本病为放疗的适应证，但单纯放疗治愈率很低，5年生存率约为10%～15%。

放射技术 最好采用高能射线治疗。总量依部位而不同。四肢骨首先对包含肿瘤的全骨照射4000～5000cGy／4～5周，缩野至肿瘤外4～5cm处照射1000cGy／周，最后对肿瘤局部照1000cGy／周。其它部位由于对有关脏器的影响，照射量止于5500cGy左右。尤文氏肉瘤有一半以上病例最初转移至肺，所以有人建议作预防性全肺照射。

化疗 化疗与放疗同时开始，可采用多种药物(VCR、CTK、ADM、更生霉素等)。据报道，综合治疗疗效显著提高，局部复发率降低，生存时间延长。Pomeroy报告66例病人局部放疗加全身化疗二年及五年生存率各为56%及35%。

16．4．4 骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤又名破骨细胞瘤，是常见的骨肿瘤。好发于四肢长骨的骨骺端，其中以股骨下端为常见。病理Ⅰ～Ⅲ级为良性，Ⅳ级为恶性，对决定治疗方针及推测预后起重要作用。

手术治疗 由于复发、转移及恶变的可能性，因此应尽量争取作局部广泛切除术。几乎100%可以治愈。

放射治疗 除恶性骨巨细胞瘤或有恶性倾向的均可作放射治疗。适应证如下：(1)发生在椎体及颅骨部的肿瘤手术不易彻底，局部复发率高达40%，宜采用放疗；(2)手术严重影响肢体功能者；(3)刮除术后有残存者；(4)恶性骨巨细胞瘤因其它原因不能手术，或术后发生远处转移者也可试用放疗，有一定姑息作用。

放疗技术 照射范围以充分包括全部肿瘤即可，不宜过大。良性型肿瘤量4000～5000cGy／4～5周，对恶性型应给予肿瘤量6000～7000cGy／6～8周。

放疗须注意 (1)有些病例的疗效须要在治疗一年后显示出来。(2)一般在放疗后三个月左右X线片出现脱钙(此时注意发生病理性骨折)，然后肿瘤收缩，骨小梁变厚，再钙化，在脱钙期易被认为肿瘤恶化。

放疗的缺点 年轻妇女照射骨盆区会影响卵巢功能；少年患者照射肢体后可引起肢体畸形。

预后 良性型预后好，恶性型预后差。

16．4．5 其他

软骨肉瘤 发病率仅次于成骨肉瘤。其治疗方法及预后均与成骨肉瘤相似。

骨纤维肉瘤 对较局限病变者可以作局部广泛肿瘤切除术。术后放疗，肿瘤量6000～7000cGy／6～8周。如肿瘤复发应截肢。对任何浸润广泛的肿瘤，不论其恶性程度如何，均应与成骨肉瘤治疗方法相同，其预后与成骨肉瘤相似。

骨髓瘤 多发性骨髓瘤以化疗为主，局部可辅以放疗。但单发性骨髓瘤应以放疗为主。尽可能采用高能射线治疗。照射剂量应根据病变部位，大小及时间而定。如病变在髂骨，可用两个大野前后对穿照射(15×20cm)，肿瘤量5000cGy／5～6周。如位于椎体，则用6×8cm野即可，肿瘤量4000cGy／3～4周。骨髓瘤对放射线敏感，照射300～1500cGy疼痛即可减轻。一般抑制量为3000cGy左右，所以认为多发性骨髓瘤局部放疗止痛的剂量在3000～4000cGy。多发性骨髓瘤预后不好，平均生存2～3年，单发性骨髓瘤预后好。

骨血管瘤 大多发生在脊柱及颅骨。由于解剖部位及病变弥散的关系，一般不作手术治疗。放疗可以达到相当好的效果。采用高能射线治疗，肿瘤量4000cGy左右／4～5周，照射野包括病变部位即可。

脊索瘤 为一少见肿瘤。好发于骶尾部及颅底蝶枕骨部。肿瘤发展慢，很少转移。但局部扩张及侵犯性很大。对放射线不敏感，故应争取早期作根治术。但常由于部位关系，手术往往无法彻底。可采用手术加放疗的综合治疗。放疗可以缓解症状，减轻疼痛。多数病例在6000cGy以上。有人认为剂量达8000cGy效果最好，所以须采用多野照射或旋转治疗，照射野须足够包括肿瘤及X线片上软组织肿块阴影。

骨转移瘤 目前尚无根治方法，一般在发病短期内死亡，但经过适当保守治疗，可以缓解症状，延长生命。对大部分肿瘤的骨转移均可采用放疗，解除疼痛最为有效。有的病例经一次照射后疼痛缓解半年以上。照射野一般只包括病变部分。剂量3000cGy／2周，也可以500cGy／次，连续4～6次，也可以300cGy／次，连续10次，对一些门诊治疗的病人，往返不便的，可以一次照射800～1500cGy。