检影
出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《视光学手册》第91页（3971字）
检影是一种检查屈光不正的客观方法。因此，不需要向被检者提出问题，检查者也不是根据被检者的回答作出判断。要求被检者固视6m远处的一个小视标(通常是一个点光源)，房间保持黑暗，检查者使用检影镜把光线照入被检眼的视网膜(图6－4)。
图6－4 检影时检查者与被检者的位置关系
从检影镜发出的一束光，直径约为2～4cm，照到被检者的眼球，这样在眼部形成一个光斑。当检影镜的镜面倾斜时，检查者可以看到这个光斑会移动(图6－5)。
图6－5 检影时反射光影的顺动和逆动
检查者可以巧妙地将检影镜作水平摆动或前后倾斜，这时检查者可以看到被检眼的眼部光斑也会作相应移动。我们设想这个光斑可以被看成为被检眼视网膜上的一个发光体，它可以通过眼的屈光系统在被检眼的远点平而形成一个像。检查者看到的被检眼瞳孔中的反射光影设想是从远点平面而来或汇合于远点平面。这个反射光影被认为是视网膜的反射光所形成。
当检影镜摆动时，检查者可以看到被检者瞳孔中的反射光影会出现各种不同的移动。光影与检影镜移动的方向相同，称为顺动。反之，称为逆动(图6－5)。
我们也可以用检影镜联合手插中和镜片(hand neutralization of lens)进行验光。此时镜片摆动而检影镜不动。这种情况虽然与转动检影镜的结果相反，但原理是相同的。
当镜面的顶点朝向被检者倾斜时，副光源(S)向上移动(图6－6)。从光源发出的光进入视网膜上形成一光斑(S’)。实际主光源是检影镜柄内的点状灯泡(原始光源P)，通过镜面反射的光可看作是镜面后部的副光源发出的(图6－7)。在分析瞳孔区反射光影的移动时，副光源的位置是有意义的。副光源通常离眼较远，其发出的光束呈轻微散开，因此，通常S在视网膜上并不成像。
图6－6 视网膜光斑的移动
图6－7 检影镜镜面移动时，光斑的移动
6．5．1 远视眼的反射光影移动
如果So’是视网膜光斑在黄斑(M’)形成的一个点光源(图6－8)，光线射出被检者眼时，似乎是由So”从眼的远点(MR)发射的。在图6－8中，检影镜镜面有一个小的角度α倾斜时，So’移向S1’，而反射光线将被看成是从眼的远点平面由So”移向S1”，其移动方向与瞳孔区光斑移动的方向相同，即为顺动(with movement)。因此，检影时远视眼的影动为顺动。
图6－8 远视眼的反射光影移动
6．5．2 近视眼的反射光影移动
当检影镜发出的光向下移动时，被检眼视网膜上的光斑也会向同样方向移动，视网膜的反射光影将聚焦于远点(MR)。
近视眼的远点位于被检眼与检影镜窥视孔的中间(图6－9)。当光斑向下移动时，检查者将看到反射光影从So”移向S1”，即向上的移动，因此检影时近视眼的影动为逆动(against movement)。检查者可以根据逆动诊断被检眼为近视，而且远点的距离必定小于被检眼与检影镜镜面的距离。
图6－9 近视眼的反射光影移动
6．5．3 中和点
通常中和点又被称为反转点。这是指一种特定的情况，即从被检眼视网膜反射的光线正好聚焦于检影镜窥视孔处。当然，实际上它并不是聚焦于一点，而是一个区域，但我们还是把这一现象称为中和点或反转点(图6－10)。因为中和点是顺动与逆动的分界线。
图6－10 中和点的反射光线聚焦示意图
实际操作时，出现顺动时，需用正镜片中和；而出现逆动时，用负镜片中和。当达到中和点时，将看到无光影移动。
6．5．4 平面检影镜(点状光检影镜)
当被检眼的调节为零(zero aCcommodation)时，此种检影技术被称为“静态检影”(static retinoscopy)。检查时，令被检眼注视6m远处一点光源，对于近视眼此时不会产生调节，即几乎处于静态。而远视眼则不同，需在远视眼前放置正镜片，使调节减低。通常采用的方法是，检影右眼时，当发现是远视，应在左眼前同时加上正镜片，以减少调节。正镜片的屈光度必须加足，高于中和需要量，以确保调节接近于零。
6．5．5 确定矫正镜片的屈光度数
如前所述，当瞳孔区反射光影呈顺动时，提示可能是远视眼，而应加正镜片；当呈逆动时，提示为近视眼，而应加负镜片。当接近反转点时，瞳孔区反射光影显得亮而移动速度较快；反之，当眼屈光不正度数较深时，反射光影显得暗而移动速度较慢。如果在被检眼加上镜片，当加上的镜片度数恰为中和度数时，检查者会看到反射光影的移动停止，或反射光充满了瞳孔区(一种闪光)；如果加上的镜片度数过深时，则原来反射光影移动的方向出现反转，即向相反的方向移动。
显然，在眼前加上合适的镜片，将使来自无穷远处的平行光线聚焦于视网膜上，这样视网膜一点与无穷远一点形成共扼［图6－11(1)、(2)］。如果这时要使视网膜一点发出的光线聚焦于检影镜的窥视孔，则必须再加上相应焦距(等于从被检眼到窥视孔的距离)的屈光度的正镜片(即工作距离屈光度)［图6－11(3)］。因此，矫正镜片的屈光度(Fsp)等于使光线达到中和点的屈光度(Frev)与工作距离点的屈光度(W)的组合(图6－12)。以下列公式表达：
Fsp=Frev+(－W)
Fsp=Frev－W
图6－11 矫正镜片的作用
图6－12 矫正镜片屈光度的计算
也就是说在检影时加上镜片直至达到反转点之后，再减去工作距离镜片W，所余下的就是客观检查法得到的矫正镜片的屈光度。在检影时，用工作距离的“交叉”(stradding)法是最容易估计反转点的一种方法。如果工作距离是50cm，而看到的瞳孔区反射光影是顺动时，加上一定量的正镜片，使光影移动接近中和状态。通常从瞳孔区的光影移动难以肯定是否已达到真正的中和状态。此时，检查者可以靠近被检眼，即工作距离小于50cm的一点，反射光影出现顺动；而检查者再远移被检眼，即工作距离大于50cm的一点，反射光影则出现逆动。这样，在工作距离所看到的光影移动介于两种状态的中间，则该工作距离点所看到的光影移动状态即为中和状态。
如果工作距离变动了，检查者可以通过调整被检眼的镜片，直至达到反转点。反转点到被检眼的距离便是新的工作距离，并将这一距离转换为它的屈光度数，然后在镜片总的屈光度中扣除。
6．5．6 带状光检影镜
最初的检影镜是利用一个简单的光源产生一个圆形光影，因此被称为“点状光检影镜”。通过改变光源为带状光源，产生一个条状光影，这样便产生了“带状光检影镜”。
带状光源可转动，使得带状光影能被定位在任何一个子午线方向。依次改变副光源的位置，光线的聚散度也可调节。根据检查者的要求，光束可以被会聚。
带状光检影镜法的主要优点是能够精确地测定柱镜(散光)的轴向。通过旋转检影镜的套筒使带状光斑旋转，并可确定散光主子午线的方向。其方法如图6－13(1)(2)所示，使瞳孔区反射的带状光影的方向与检影镜发出的带状光斑的方向一致，即成一条直线。如果移动检影镜的套筒，可使瞳孔区带状光影变细，这有助于确定散光子午线［图6－13(2)］。然而，套筒的位置只是改变了光的平面，不能用于确定屈光度。一旦散光轴向被确定，套筒便被返回到起始位置。带状光斑在散光轴的垂直方向来回移动，以测定与散光轴垂直方向的屈光度。也就是说，一条子午线用于精确地确定散光轴向，而与其相垂直的另一条子午线被用于测定屈光度。当加上适当的镜片，带状光影消失时，瞳孔区充满了光影，表示该子午线达到了中和［图6－13(3)］。
图6－13 带状光检影示意图
6．5．7 小结
检影是一种可靠的测定散光的方法，并且被广泛地应用于精确地检测各种屈光不正，特别是对文盲、年幼或年老的被检者更显优越性。因为这些被检者的感觉不是很准确，并且他们对检查者提问的回答往往也不明确。检影为其他各种精细验光方法提供了一个起始点。然而这是一种客观的方法，在测试结论中不包含被检者主观的回答。实际上，就检查者的技巧和有关的判断可有不同的结论。因此，自动验光仪(auto refractors)才是真正的客观检影。